国家级精品课程功能失调性子宫出血华克勤

1、 下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调 性激素分泌机制失常性激素分泌机制失常 异常子宫出血异常子宫出血 无生殖道器质性病变无生殖道器质性病变 无其他系统疾病无其他系统疾病正常月经特点正常月经特点 周期、持续时间、经量周期、持续时间、经量: : 规律性规律性/ /自限性自限性 受内、外因素影响：受内、外因素影响： H-P-OH-P-O轴功能调节异常轴功能调节异常 月经频率异常月经频率异常 月经量或天数异常月经量或天数异常 经间期出血经间期出血 (Metrorrhagia) 月经频发月经频发 35-40d (oligomenorrhea) 闭经闭经 6m/3c (amenorrhea)

2、 月经过多月经过多80ml7d （menorrhagia） 经量过多经量过多80ml (hypermenorrhea) 月经过少月经过少 (hypomenorrhea) 月经不规则月经不规则 (metrorrhagia) 经量频多经量频多 (menometrorrhagia) 经前或经后出血经前或经后出血 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 子宫内膜修复不良子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 排卵期出血排卵期出血 无排卵性无排卵性(anovulation) 排卵性排卵性(ovulation)黄体不健黄体不健排卵期出血排卵期出血 无排卵功能失调性子宫出血无排卵功能失调性子宫出血(70-

3、80%)(70-80%) 青春期青春期(adolescence)(adolescence) 生育期生育期(reproductive years)(reproductive years) 绝经前期绝经前期(perimenopause)(perimenopause) 排卵性月经失调排卵性月经失调(20-30%)(20-30%) 黄体功能不足黄体功能不足( (luteal phase defect,LPD)luteal phase defect,LPD) 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedd

4、ing of endometrium,ISE)类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正） 无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 12年年 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折 子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）简单型增生过长简单型增生过长 (simple hyperplasi

5、a) (simple hyperplasia)复杂型增生过长复杂型增生过长 (complex hyperplasia) (complex hyperplasia)不典型增生过长不典型增生过长 (atypital hyperplasia) (atypital hyperplasia) 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)(proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)(atrophic endometrium) 类型类型 原称原称 腺体腺体 间

6、质间质 腺上皮腺上皮 预后预后简单型简单型 轻度轻度 密集密集 增生增生 单层单层 1 1CaCa 腺囊型腺囊型 轮廓不规则轮廓不规则 假复层假复层 腺腔扩大腺腔扩大复杂型复杂型 腺瘤型腺瘤型 高度增生高度增生 减少减少 复层复层 3 3CaCa 背靠背背靠背 假复层假复层 不典型不典型 异型增生异型增生 核分裂相核分裂相 1515 CaCa 子宫内膜简单型增生过长子宫内膜简单型增生过长simple hyperplasiasimple hyperplasia子宫内膜复杂型增生过长子宫内膜复杂型增生过长 complex hyperplasiacomplex hyperplasia子宫内膜不典型型

7、增生过长子宫内膜不典型型增生过长 atypital hyperplasiaatypital hyperplasia子宫内膜癌子宫内膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma子宫内膜癌子宫内膜癌 endometrial adenocarcinomaendometrial adenocarcinoma萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜atrophic endometriumatrophic endometrium子宫内膜不典型型增生特点子宫内膜不典型型增生特点 形态学：腺上皮形态学：腺上皮 组织计量学：胞核组织计量学：胞核 细胞倍增时间

8、及细胞倍增时间及DNADNA合成间期：合成间期： 对孕酮反应对孕酮反应 雌激素下降雌激素下降5050 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关 无排卵：无排卵：E E波动或内膜厚无法维持波动或内膜厚无法维持 雌激素撤退出血雌激素撤退出血: : 卵泡闭锁致卵泡闭锁致E E 内膜失去支持内膜失去支持 (withdrawal bleeding) (withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血雌激素突破性出血: : 达到达到/ /超过超过E E内膜出血阈值内膜出血阈值 （breakthrough bleedingbreakthrough bleeding） 下

9、丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调 (dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis) 子宫内膜止血机制失常子宫内膜止血机制失常 青春期青春期(adolescence)(adolescence)FSHFSH释放多于释放多于LHLH卵泡分泌足量卵泡分泌足量E E，但无但无LHLH峰峰缺乏缺乏E E正反馈正反馈(positive feedback)(positive feedback)E E负反馈负反馈(negative feedback)(negative feedback)正常正常 绝经期绝经期(perimenopause)

10、(perimenopause)卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵 雌激素波动雌激素波动 子宫内膜异常子宫内膜异常 血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常 凝血与纤溶凝血与纤溶 撤退性出血撤退性出血FSHFSH波动引起波动引起E E波动波动E E降到一定水平降到一定水平不足以支持内膜增生不足以支持内膜增生 突破性出血突破性出血内膜增生达一定厚度内膜增生达一定厚度需要更多需要更多E EE E又未能增加呈相对不足又未能增加呈相对不足 组织脆性增加组织脆性增加 内膜脱落不全内膜脱落不全 内膜再生内膜再生/ /修复困难修复困难 血管结构血管结构/ /功能异常功能异常 腺体腺体 间质间质

11、血管增生不同步血管增生不同步 结构不稳定结构不稳定 缺乏支架缺乏支架 溶酶体不稳定易释放水解酶溶酶体不稳定易释放水解酶内膜塌陷内膜塌陷 坏死坏死 脱落脱落 不同步不同步 不完全不完全 不规则不规则 局灶性局灶性 缺乏足够组织丢失量缺乏足够组织丢失量 无法刺激内膜增生无法刺激内膜增生 修复修复 螺旋小动脉未能形成良好螺旋螺旋小动脉未能形成良好螺旋 血流快血流快 血管壁薄收缩功能不佳血管壁薄收缩功能不佳 缺乏血管收缩因子缺乏血管收缩因子 静脉窦形成破裂后不易止血静脉窦形成破裂后不易止血 子宫内膜合成子宫内膜合成PGEPGE2 2PGFPGF2 2 子宫肌层合成子宫肌层合成PGIPGI2 2增加增加

12、(前列环素前列环素)PGEPGE2 2 血管扩张血管扩张PGFPGF2 2 血管收缩血管收缩PGIPGI2 2 抑制血小板凝集抑制血小板凝集 血管扩张血管扩张 子宫内膜间质细胞无蜕膜化子宫内膜间质细胞无蜕膜化 缺少间质细胞合成相关因子缺少间质细胞合成相关因子 生理性止血作用减弱生理性止血作用减弱 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1plasminogen activator inhibitor,PAI-1） - -保持血管稳定性保持

13、血管稳定性 - -抑制纤溶活性抑制纤溶活性 - -抑制子宫血管周围基质降解抑制子宫血管周围基质降解 组织因子组织因子- -启动血凝启动血凝 （ tissue factor,TFtissue factor,TF） 周期不规则：数天至周期不规则：数天至1-3月不等月不等 (cycle length)(cycle length) 经期长短不一：经期长短不一：1-2天至天至1个月以上个月以上 (duration) (duration) 经量多少不定：淋漓不尽至冲血经量多少不定：淋漓不尽至冲血 (amount of bleeding) (amount of bleeding) BBT单相单相 病史病史

14、(history) 体格检查体格检查 (physical examination) 辅助检查辅助检查 (auxiliary examination) 年龄年龄 月经史月经史 婚育史婚育史 避孕措施避孕措施 用药用药 全身慢性病：肝病全身慢性病：肝病 血液病血液病 代谢病代谢病 发病时间发病时间 病程经过病程经过 近近3次出血情况次出血情况 出血类型出血类型 妇科及体检妇科及体检 B B超超 (ultrasound) 宫腔镜宫腔镜 (hysteroscopy) 激素测定激素测定 (endocrinologic studies) LHLH、P P、E E、T T、PRLPRL、FTFT3 3/FT

15、/FT4 4 诊刮诊刮 (curettage)：经前经前1 12 2天或月经来潮天或月经来潮6 6小时内小时内 CS CS VSVS BBT BBT TBS/TBS/涂片涂片 HCGHCG 红细胞记数红细胞记数 (blood count) 实验室检查实验室检查（laboratory analysis）：凝血因素凝血因素无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 妊娠有关疾病妊娠有关疾病 全身性疾病全身性疾病 生殖道感染疾病生殖道感染疾病 生殖道肿瘤疾病生殖道肿瘤疾病 生殖道损伤生殖道损伤 其他内分泌疾病其他内分泌疾病 其他器官严重器质性疾病其他器官严重器质性疾病 药物性药物性 止血止

16、血 性激素性激素(hormonal therapy) (hormonal therapy) 辅助药物辅助药物 (medical therapy)(medical therapy) 手术手术(suygery) (suygery) 调节周期调节周期 促排卵促排卵 性激素性激素P P抗抗E作用：作用：E E2 2 硫酸硫酸E E1 1抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂内膜间质呈蜕膜样变化内膜间质呈蜕膜样变化E E修复内膜创面修复内膜创面升高纤维蛋白原水平升高纤维蛋白原水平增加凝血因子增加凝血因子促进血小板凝聚促进血小板凝聚毛细血管通透性降低毛细血管通透性降低T T抗雌激素作

17、用抗雌激素作用减少盆腔充血减少盆腔充血增加子宫血管张力增加子宫血管张力 目的目的 8h8h内止血显效，内止血显效，242448h48h血止血止 适应症适应症 P P 体内有一定体内有一定E E水平者水平者 E E E水平偏低，内膜较簿水平偏低，内膜较簿 E E、P P减少雌激素用药量减少雌激素用药量 药名药名 剂量剂量片片(mg) (mg) 首剂首剂 减量减量 维持维持 炔诺酮炔诺酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d0.625 5mgq8-4h 2-3d血止血止 5mg qd 5mg qd * *20d20d（妇康片）（妇康片） 每每3d3d减减1/31/3 甲孕酮甲孕酮 2 10mgh

18、q8-4h 2 10mghq8-4h 同前同前 10mg qd 10mg qd * *20d20d（安宫黄体酮）（安宫黄体酮） 倍美力倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前同前 1.25 mg qd 1.25 mg qd * *20d20d 已烯雌酚已烯雌酚 0.25 1-2mgq46h 0.25 1-2mgq46h 同前同前 1mg qd 1mg qd * *20d20d 补佳乐补佳乐 2 4mgq8h 2 4mgq8h 同前同前 2mg qd 2mg qd * *20d20d 雌雌/ /孕孕 半维持量雌半维持量雌/ /首剂孕首剂孕 雌不

19、变雌不变/ /孕同前孕同前 雌不变雌不变/ /孕同前孕同前 辅助药物辅助药物 促凝立止血促凝立止血1-2u/iv1-2u/iv 抗前列腺素氟芬那酸抗前列腺素氟芬那酸200mgtid200mgtid 抗纤溶氨甲环酸（凝血酸）：抗纤溶氨甲环酸（凝血酸）：0.25tid0.25tid Antifibrinolytic agentsAntifibrinolytic agents 氨基己酸氨基己酸4 46g6gNS100ml/15minNS100ml/15min手术手术 诊刮诊刮(curettage ) 宫腔镜宫腔镜(hysteroscopy) 去除子宫内膜去除子宫内膜（endometrial abla

20、tion） 子宫切除子宫切除(hysterectomia) 全周期疗法全周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法 后半周期疗法后半周期疗法 疗法疗法 适应症适应症 方法方法 序贯法序贯法 青春期或生育期功血青春期或生育期功血 倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *22d+22d+ 雌激素水平较低雌激素水平较低 黄体酮黄体酮10mg10mg* *10d 10d 子宫偏小子宫偏小 联合法联合法 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 或或避孕药避孕药 雌激素水平较高雌激素水平较高 全或半量全或半量* *22d22d 内膜较厚内膜较厚 子宫饱满子宫饱满 后半周期后半

21、周期 生育期或更年期功血生育期或更年期功血 安宫黄体酮安宫黄体酮10mg10mg* *10d10d 雌激素不足雌激素不足 安宫安宫+ +倍美力倍美力1.25mg1.25mg* *10d10d 复方黄体酮复方黄体酮1 1支支* *57d57d 估计过多撤退性出血估计过多撤退性出血 三合激素三合激素35d35d IUD含孕酮或左炔诺酮含孕酮或左炔诺酮 经量减少经量减少96 20ug入血循环入血循环 血液病血液病 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 简单型孕激素后半周期疗法简单型孕激素后半周期疗法 复杂型孕激素全周期疗法复杂型孕激素全周期疗法3 3月后诊刮月后诊刮 不典型子宫切除（己生育）不典型子宫切除（己生

22、育） 甲羟孕酮甲羟孕酮200500mgq2w200500mgq2w（未生育）（未生育） 排卵性功能失调性子宫出血排卵性功能失调性子宫出血ovulatory menstrual dysfunction 黄体功能不足黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD)(luteal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短黄体期缩短11d11d 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium,ISE)(irregular shedding of endometrium,ISE) 黄体萎缩

23、过程延长黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落内膜不规则脱落类型类型 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗LPDLPD 卵泡发育不良卵泡发育不良 分泌反应落后分泌反应落后2d 2d 周期短周期短 BBTBBT双相双相 促卵泡发育促卵泡发育 LH LH峰分泌不足峰分泌不足 腺体间质发育不同步腺体间质发育不同步 黄体期短黄体期短 后半周期后半周期11d 11d 加强排卵峰加强排卵峰 LHLH低脉冲缺陷低脉冲缺陷 不孕不孕 分泌反应落后分泌反应落后2d 2d 刺激黄体刺激黄体 黄体发育不全黄体发育不全 流产流产 P47.7nmol/L P47.7nmol/L 替代黄体替代黄体 15ng/ml15ng/mlISEISE 溶黄体机制失常溶黄体机制失常 d5d5见分泌内膜见分泌内膜 经期延长经期延长9-10d9-10d BBTBBT双相双相 促黄体萎缩促黄体萎缩 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 增生分泌并存增生分泌并存 点滴出血点滴出血4-5d BBT4-5d BBT缓慢下降缓慢下