2019年第一季度不良事件总结分析

1、2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。一、2019年第一季度不良事件数据汇总与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月2月3月共计2018 年131232572019 年614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总:（一）根据上报类型汇总：图 2事件类型药物相关 事件医疗医技 事件护理/、良 事件医疗器械 事件职业暴露 事件行政后勤 事件共计上报例数5846332392171上报科室统计：图31711o5Eis Mi-S3 Is 输电 神彖一科 神枭二科 4tM：皆一科二科擞 感反毒 船 心至 普处耳

2、 儿一科 |1二科 旬-科 S羊居 -nc 神将二科 康_1/ 骨二科 普外一科 儿"和 S, 肾ESt WSR-科 产一科 H201510从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至 今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚 至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不 够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或由现责 任心导致的严重后果都未认为是不良事件。本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科

3、二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。多为田、VI级事件，分别为26例和8例，有6例属n级事件（见 下图）。T季度不良事件例数按类型统计分布如下图:玲泞处宵事 群识事件, 件，L 2%、 术后并发 症25%医嘱相关事 件工。%非计划再 次手术， 3,7%位路事 件，上，5%去者身份识别 事件，24, 60H F 再青身份识别本件 基嘱相关事件 管路与件 非计划再次手术 术后并发症 珞疗处置事件 辨识事件 其他本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识

4、别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31例，占80%左右。针对以上 问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：患者身份识别事 件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡， 导致医技科室在检查时由现身份识别差错；部分检查申请单存在 男女混用情况；诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较 长，导致检查时设备不稳定。2、临床医师上报不良事件主要分为：医嘱事件：临床医师 口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检 查时因无医嘱不能及时检查；非计划再次手术事件（n级）： 为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；手术并发症 事件（n级）：术后由现骨折、肢体活动

5、障碍；管路事件：为 手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引 流不稳定。（二）护理不良事件2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：2019年第一季度护理不良事件按“事件分级例数汇总3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下:由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有 10例。(1) “非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：2019年第一季度发生冉非计划性拔管"按导管类型分类(

6、2) “基础护理事件”按发生类型绘图如下：2019年第一季度“基础护理事件"具体分类3四、2019年第一季度不良事件上报卡质量情况：图 5上报类型上报总例数不合格例数医疗医技4629护理3328药品不良反应5823医疗器械239行政后勤21职业暴露90共计17190五、上报情况：从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良 事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件 情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。 同时也发现存在以下问题：1、本季度上报171例不良事件中，上报合格的有81例，不合格的有90例，不合格率为53% （图5） o其中，医疗医技

7、不良 事件上报不合格例数为 29例，护理不良事件上报不合格例数为 28 例，药品不良反应上报不合格例数为23例，医疗器械不良事件上报不合格例数为9例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1例o不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。2、 2019 年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率>98%,门诊患者身份识别正确率A90%。部分患者就诊时由于身份证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名；经治医师对患者身份识别不重视，对于身

8、份信息不一致的情况未给予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医疗纠纷的发生，给予检查。六、整改措施：1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行再次培训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。2、 充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本页。导医台分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。同时医院严格将身份识别制度与科室绩效挂钩，以