动脉取栓术后综合治疗与运动课件

1、动脉取栓术后综合治疗与运动我国急性缺血性脑卒中流行病学现状中国是世界人口大国，是卒中高发病率、高致残率、高死亡率国家。2017年1月Circulation杂志发表了对全国48万余人进行的流行病学调查，发现，30年来，我国卒中负担渐重，呈现出由北到南的梯度趋势，而且在农村地区尤为突出。我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关的死亡，有1110万卒中生存者。其中，存活患者75%遗留不同程度的残疾。时间就是大脑每拖延每拖延1 1分钟分钟将会将会死亡死亡190190万万个神经个神经元；平均寿命缩短元；平均寿命缩短1.81.8天。天。缺血性卒中治疗的中心环节p 尽尽早早尽尽快快恢复血液循环恢复血液循

2、环p 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围静脉溶栓局限性 治疗时间窗窄、适应症严格（我国仅治疗时间窗窄、适应症严格（我国仅1.6%，发达国家不，发达国家不到到10%） 大血管闭塞脑卒中再通率低大血管闭塞脑卒中再通率低 前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达天内残死率仍达60%-80%一项关于再通率研究的meta分析53个研究中纳入了2066名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为：自发性 24.1%静脉溶栓 46.2%动脉内溶栓：63.2%动静脉联合溶栓： 67.5%机械取栓：83.6%MR CLEANESC

3、APE Trial REVASCATSWIFTPRIMEEXTEND IA多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗N Engl J Med 2015机械取栓优点再通时间更快再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物：出血风险小进一步延长了治疗时间窗（6-8小时）对于溶栓禁忌的病例，机械取栓可能是唯一选择适应症1.年龄18岁以上。2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓: 前循环闭塞发病时间在6h以内, 后循环大血管闭塞发病时间在24 h 内; 机械取栓: 前循环闭塞发病时间在8h以内

4、, 后循环大血管闭塞发病时间在24h内。3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5. 患者或法定代理人签署知情同意书。禁忌症1.若进行动脉溶栓, 参考静脉溶栓禁忌证标准。2.活动性出血或已知有出血倾向者。3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死( 超过大脑半球1/3) 。4.血小板计数低于100109/L。5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6.近2周内进行过大型外科手术。7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8.血糖 22.2mmol/L。 9 . 药物无法控制的严重高血压。10. 预期生存期小于90d。11. 妊娠。取栓术后管理术后一般监

5、护管理术后应收入NICU病房（类推荐， 级证据）至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测（类推荐， 级证据）术后即刻及术后24h完善影像学检查（类推荐， 级证据）血压监测与管理既往研究显示血压通常会在发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动，血压与预后之间呈 型关系，血压在120 159/70 89 mmHg 范围内时病死率和残疾率最低，过高和过低的血压都会对预后造成不良影响。Stroke. 2002;33:1315-1320Proportion of patients who died within 14days (solid lines) or were dead or

6、dependent at 6 months (dashed lines) by baseline SBP.血压监测与管理ATACH研究对于出血性卒中急性期降压的安全性进行了初步的肯定。而接受ET治疗的AIS 患者术后常常出现高灌注综合征或出血转化，而积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施。血压监测与管理WASID研究结果表明，血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子，收缩压140mmHg、舒张压90mmHg的患者，所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者， 适当保持稍高血压（收缩压140-159mmHg）并不能使卒中复发风险降低。即使重

7、度狭窄患者依然存在即使重度狭窄患者依然存在血压监测与管理Nancy对161例（在2005-2013年期间接受了血管内取栓治疗）缺血性脑卒中患者的资料进行回顾分析显示：血管内取栓术后早期收缩压增加与患者功能预后较差明显相关。更直接证据血压监测与管理Goyal等进行的针对116例接受血管内治疗的颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的入院血压水平与梗死面积扩大及早期预后（ 个月）相关性的回顾性研究结果显示，入院收缩压水平收缩压水平的升高是梗死面积扩梗死面积扩大及不良预后大及不良预后的独立危险因素。Goyal N, et al. J NeuroIntervent Surg 2017血压监测与管理推荐意见

8、：、严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。（ 类推荐， 级证据）、桥接治疗 术前至术后24h内血压应180/105mmHg 直接取栓 术后维持血压180/105mmHg可能是安全的。（类推荐， 级证据）3、术后存在高灌注风险 收缩压降低至120 140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。（ 类推荐， 级证据）评估血管再通及全身情况血压监测与管理、急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。（类推荐， 级证据）抗血小板治疗国际卒中试验（IST，Lancet-1997）中国CAST试验（Lancet-1997）尽早使用阿司匹林中国CHA

9、NCE研究（Neurology-2015）CLAIR研究（Stroke-2013）双抗有降低卒中复发风险的趋势双抗可明显减少微栓子的发生抗血小板治疗取栓术中机械损伤血管壁继发性血小板聚集动脉再闭塞动脉再闭塞充足抗血小板治疗推荐采用静脉替罗非班桥接口服抗血小板药物重叠4-6h抗血小板治疗推荐意见：1、接受ET 治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15g kg-1 min-1 ，16-24h）。术后桥接阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg治疗时重叠使用替罗非班4h。（ 类推荐， 级证据）、术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可

10、启用阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg双抗治疗13个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。（ 类推荐， 级证据）抗血小板治疗、急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后给予阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg 13个月，后改为长期单抗治疗。（类推荐， 级证据）4、如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。（ 类推荐， 级证据）他汀治疗他汀治疗并未增加血管再通的概率可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后可以改善侧枝循环Impact of hyperlipidemia and

11、 statins on ischemic stroke outcomes after intra-arterial fibrinolysis and percutaneous mechanical embolectomy. Cerebrovasc Dis. 2009;28(4):384-90他汀治疗推荐意见：1、接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗（1020mg的瑞舒伐他汀、4080mg阿托伐他汀），可以改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通机会。（类推荐， 级证据）抗凝治疗推荐意见：1、血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评

12、估风险、效益比后慎重选择。（ 类推荐， 级证据）2、对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后714d启动抗凝治疗。（ 类推荐， 级证据）麻醉与镇静镇痛SIESTA研究的初步结果证实，对于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24h的结局无显著差异，而3个月后的病死率亦无明显差异。麻醉与镇静镇痛氧合满意、气道受保护的患者意识水平较低局部麻醉轻度镇静出现这些特征的后循环卒中患者丧失气道保护性反射严重躁动建议进行全身麻醉常见的术后并发症及处理原则一、症状性颅内出血（sICH）血管壁损伤联合抗血

13、小板、抗凝治疗溶栓药物使用再灌注损伤出血多发生于溶栓后36h内常见原因：症状性颅内出血多见于：超时间窗治疗脑CT 已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗术前血压偏高（收缩压180mmHg，舒张压100mmHg）症状性颅内出血治疗原则基本原则：及早发现，阻止血肿扩大。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生sICH的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。其他具体处理可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。高灌注综合征高灌注综合征（CHS）是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。通常表现为同侧

14、头痛、高血压、癫痫发作、局灶性神经系统损伤、认知障碍等为主要临床表现的综合征，同时不伴有脑缺血。常用评估方法包括： CTP、DSA、TCD、DWI、PWI。高灌注综合征治疗原则：进入NICU进行密切的监护及紧急处理，给予适当的镇静，强化控制血压，脱水治疗及其他相关并发症的预防仅有脑水肿的患者不应停止抗血小板药物的使用对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时行去骨瓣减压等治疗血管再闭塞原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严重并发症。具体处理策

15、略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白b/a 受体抑制剂（如替罗非班）。其他并发症血管夹层应激性溃疡心血管并发症穿刺部位并发症对比剂过敏对比剂肾病参照一般血管内治疗并发症处理方案。推荐意见1、个体化严格控制血压。（类推荐， 级证据）2、当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。（类推荐， 级证据）3、术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA），以明确病灶及血管开通情况。（类推荐，级证据）4、术中出现的穿刺相关损伤

16、，应依据神经介入常规执行。（类推荐， 级证据）取栓术后康复治疗Stroke. 2016脑卒中早期康复的组织管理康复团队应包括：神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长肢体康复治疗师语言治疗师康复护士早期康复的开始时机和康复强度关于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后24h开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复早期康复的开始时机和康复强度1、脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（级推荐， 级证据）2、脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下

17、进行（级推荐， 级证据）。3、康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（级推荐， 级证据）脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练1、脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（级推荐）。2、脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（级推荐）。3、脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（级推荐）。脑卒中早期站立、步行康复训练1、脑

18、卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展（级推荐， 级证据）。2、脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练。脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复1、痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的（级推荐）。2、抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛（级推荐， 级证据）。3、痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药（级推荐， 级证据）。4、局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使

19、用 型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射 型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能（级推荐， 级证据）。脑卒中后早期语言功能的康复1、建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗（级推荐， 级证据）。2、建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（级推荐， 级证据）。3、卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（级推荐， 级证据）脑卒中后认知障碍的康

20、复1、脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA 进行筛查，并评估其对康复和护理的影响（级推荐， 级证据）。2、脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复， 早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分（级推荐， 级证据）。脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理1、建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（级推荐）。2、饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（级推荐，级证据）。3、建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS 或FEES 进一步检查（级推荐， 级证据）。4、对有吞咽障碍的患者建议应用

21、口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（级推荐， 级证据）。脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理5、吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况（级推荐， 级证据）。6、吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d 无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留（级推荐， 级证据）。7、对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和

22、误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（ 4周）建议给予PEG 喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（级推荐， 级证据）。病例分享（一）患者于XX，男性，68岁。主诉：头晕伴左侧肢体乏力、麻木10小时 既往史：否认“高血压病”史 ；否认“糖尿病”史 。 吸烟史：20支/天*30余年；饮酒史：无长期酗酒史。 专科检查： 神志清楚，查体配合，眼球活动及瞳孔光反射正常，口角略右歪，伸舌稍左偏，左侧上、下肢肌力5-级，生理反射存在，病理反射未引出。NIHSS评分：1分； GCS评分：15分入院诊断：脑梗死、高血压病、2型糖尿病入院6个小时后出现昏迷，呼之不应，查体：

23、双眼球浮动（Ocular bobbing）、同向运动不协调，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分21分。急查头颅MRIDSA取栓取栓后再次造影术后复查CT出院时生命体征平稳，出院时NIHSS评分15分至康复科继续行康复治疗病例分享（二）患者吴XX，女性，80岁。患者因“急起右侧肢体无活动伴不言语3小时”入院既往史：既往有高血压病史20余年，服药治疗（压氏达5mg bid），血压未监测。2016年7月因蛛网膜下腔出血在我科住院治疗并行左侧后交通动脉瘤栓塞术治疗，术后未诉特殊不适。有脑梗死史1年，未遗有后遗症。有糖尿病史1年，未服药治疗。个人史：无烟酒、吸毒等不良嗜好史。专科检查 嗜睡，精神萎，仰卧体位

24、，查体欠合作，完全性失语，无应答，两眼球左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双眼球未及眼球震颤。口角左歪，伸舌不合作。颈软，无抵抗。右上下肢肌力0级，肌张力低，左上下肢肌力、肌张力正常，深浅感觉无减退。生理反射存在，右巴氏征阳性，左巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性，共济失调征阴性。 GCS评分9分；NIHSS评分24分；吞咽困难的评估洼田饮水试验评分4级。辅检： 头颅CT(2017-09-28，本院，632102)：脑干、左额叶及放射冠区、胼胝体膝部腔梗，脑白质深部脱髓鞘改变、脑萎缩。 心电图(2017-09-28，本院)：正常。入院诊断：1、脑梗死 2、高血压病 3、糖尿病

25、4、左侧后交通动脉瘤栓塞术后DSA第一次取栓再闭塞二次取栓再狭窄支架解脱术后复查CT目前情况（在院）生命体征平稳NIHSS评分 3分病例分享（三）患者徐XX，女性，71岁。主诉：突发神志不清2小时既往史：既往有“脑梗死”病史5-6年，未遗留明显后遗症；有“高血压病”病史数年，平时口服“尼群地平片”治疗，血压控制不详；有“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动”病史数年。个人史、生育史、家族史无特殊。专科检查 浅昏迷，营养中等，被动体位，查体不合作。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双眼球向右侧凝视，未见眼球震颤。口角右歪，伸舌无法查。颈软，无抵抗。左上下肢肌力粗测0级，右肢肌力、肌张力正常。深浅感觉无法查。生理反射存在，左侧