急性胸痛临床诊断思维及处理程序PPT通用课件

1、早期识别高危胸痛l 2 2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段诊断、危险评估和恰当的治疗手段l 2 2个早：提高早期诊断和早治疗的能力个早：提高早期诊断和早治疗的能力l 1 1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后胸痛卒中中心：胸痛临床诊断思维

2、及处理程序遇见遇见胸痛胸痛l 男，男，7272岁，有高血压病史岁，有高血压病史2020余年余年l 因因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。急诊入院。l 患者半小时前搓患者半小时前搓“麻将麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。三思：三思：收集资料时你的思考？收集资料时你的思考？你的心态？你的心态？是危重病吗？是危重病吗？体检：体温体检：体温363655，脉搏，脉搏6565次次minmin，呼吸，呼吸2

3、525次次minmin，右上肢血压，右上肢血压16016085mm 85mm ，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm3 mm，对光反射灵敏。心，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V V级，肌张级，肌张力正常力正常BabinskiBabinski征征( (一一) )，脑膜刺激征阴性。，脑膜刺激征阴性。三思：三思：现在你的初步印象？现在你的初步印象？

4、第一个要检查的是什么第一个要检查的是什么？l 心电图：左室高电压，心电图：左室高电压，ST-TST-T改变改变l 快速血糖、心肌酶学：正常范围快速血糖、心肌酶学：正常范围三思：三思：你你的解读？的解读？进一步检查？进一步检查？转转吗？吗？ l 急查头颅急查头颅CTCT示：中脑红核区低密度。示：中脑红核区低密度。l 床旁左下肢床旁左下肢B B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。脉血流未探及。l 予以吸氧、补液等治疗。予以吸氧、补液等治疗。l 左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右左下肢疼痛和头痛进行性

5、加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动l 体检：左上肢血压体检：左上肢血压11511570 mm Hg70 mm Hg，右上肢血压，右上肢血压909065 mm Hg65 mm Hg，左下，左下肢和右上肢肌力肢和右上肢肌力级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V V级，肌张级，肌张力正常，双侧病理征未引出。力正常，双侧病理征未引出。l 随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。l 进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径进一步体检：双

6、侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm3.5 mm对光反射灵敏，左上对光反射灵敏，左上肢血压肢血压858560 mm Hg60 mm Hg，右上肢血压，右上肢血压707045mm Hg45mm Hg经补液及升压治疗后，查胸腹部增强经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CTCT血管造影示：升主动脉血管造影示：升主动脉( (自主动脉根部起自主动脉根部起) )、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂脉水平广泛撕裂( (DebakeyDe

7、bakey I I型型) )l 诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层( (DebakeyDebakey I I型型) )l 人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。l 次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。l 有基础疾病的胸痛很可能是危重症有基础疾病的胸痛很可能是危重症l 年龄是不变的原因年龄是不变的原因l 基础疾病：基础疾病： 高血压高血压 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 肿瘤肿瘤l 有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症有伴随症状，特别影响颅脑、

8、意识的症状，常提示危重症l 要注意的症状：要注意的症状： 全身湿冷全身湿冷 尿量减少尿量减少 意识模糊意识模糊 头痛头痛 晕厥晕厥 呼吸费力呼吸费力血压是否对称是很好获得的！血压是否对称是很好获得的！胸痛胸痛PH、PO2 PCO2TnI血糖血糖CTECGCRP病因胸痛 胸痛 心原性 ACSACS，主动脉夹层，心脏压塞，主动脉夹层，心脏压塞， 心脏挤压伤（冲击伤）心脏挤压伤（冲击伤） 非心原性 急性肺栓塞，张力性气胸急性肺栓塞，张力性气胸 心原性 稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心心肌病肌病、主动脉瓣疾病、主

9、动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等二尖瓣脱垂等非心原性 胸壁疾病胸壁疾病 肋软骨炎肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、 皮下蜂窝织炎、肌炎皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纵膈疾病纵膈疾病 消化系统消化系统疾病疾病 心理精神原性心理精神原性 其他其他 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管 支气管炎、支气管炎、胸膜胸膜肿瘤肿瘤、肺癌等、肺癌等 纵膈脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等纵膈脓

10、肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等 胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、 食管裂孔疝、食管裂孔疝、食管食管癌癌、急性胰腺炎、胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊炎、 消化性溃疡和穿孔等消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等过度通气综合征、痛风、颈椎病等 分类 致命性非致命性l 患者，患者，男性，男性，2323岁岁，平素体健，平素体健l 因因“突发胸痛突发胸痛6 6小时，加重小时，加重2 2小时小时”就诊就诊l 患者既往无高血压、糖尿病史患者既往无高血压、糖尿病史, ,有少量吸烟、饮酒史有少量吸烟、饮

11、酒史 三思：三思：该患者是急性胸痛吗？该患者是急性胸痛吗？急性胸痛急性胸痛 l 当日晨当日晨8 8时许患者感明显胸痛，以胸骨时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样、黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样，向后背放射。，向后背放射。l 入院查体：体温入院查体：体温37.937.9，脉搏，脉搏6565次次/ /分分，呼吸，呼吸1616次次/ /分，血压分，血压110/60 mmHg110/60 mmHg，无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正脏杂音及心包摩擦音，双肺

12、呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。常，腹软、压痛，下肢不肿。l 心电图示心电图示: :STST，AVFAVF抬高，疑诊抬高，疑诊为为“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”三思：三思： 你同意心梗诊断吗？你同意心梗诊断吗？ 重症吗？重症吗？l 心电图心电图STST，AVFAVF，V3-V6V3-V6抬高。急诊血生化抬高。急诊血生化WBC 12.4WBC 12.410109 9/L/L，N 82.4%N 82.4%，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml(CK-MB)46.2 ng/ml，肌钙蛋白，肌钙蛋白( (TnITnI)14.8 )14.8 ng/mlng/ml，肌红蛋

13、白，肌红蛋白(MB)324 ng/ml(MB)324 ng/ml，HIVHIV抗体抗体(-)(-)。l X X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常; ;l 超声示左室前壁收缩功能低下，超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%LVEF 35%。 给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶尿激酶120120万单位静脉滴注万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查酶滴注完毕后复查多份心电图均未见多份

14、心电图均未见STST段回落，患者胸痛较前没有减轻段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。三思：三思： 确诊了吗？确诊了吗？ 疗效为何不佳？疗效为何不佳？ 还有其他诊断考虑吗？还有其他诊断考虑吗？体温体温37.837.8，心率，心率105105次次/ /分，血压分，血压99/56 mmHg99/56 mmHg，双肺呼吸音粗，出现湿，双肺呼吸音粗，出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至75/40 mmHg75/40 mmHg。立即。立即给予多巴胺给予多巴胺(7 (7 gg/ /minkgmi

15、nkg) )静脉维持，呋塞米（速尿）静脉维持，呋塞米（速尿）20 mg20 mg静推，患者胸静推，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但2424小时尿量仅小时尿量仅400 ml400 ml。 三思三思： 重重吗？吗？l 冠脉造影冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。 l 冠脉造影结果正常排除了冠心病。冠脉造影结果正常排除了冠心病。三思：三思： 致命致命胸痛找原因，现在怎么办？胸痛找原因，现在怎么办？l 患者

16、心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！l 年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到重症心肌炎！重症心肌炎！l 按心肌炎治疗后好转。按心肌炎治疗后好转。l 最后诊断：急性心肌炎最后诊断：急性心肌炎l 教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！l 反常情况要高度重视反常情况要高度重视l 生命体征要时时关注生命体征要时时关注l 动态变化要尽快把握动态变化要尽快把握l胸痛胸

17、痛(chest pain)(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 。l患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。而有些病变危重，可随时威胁生命。l 患者患者起病后起病后2424小时内就诊小时内就诊的胸痛的胸痛l 急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占

18、27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了63.5%63.5%急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查应与辅助检查同步快速进行！实事求是：实事求是：对诊断不清的，就写对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以待查，不要写具体疾病，以免给人误导免给人误导纵横周全：纵横周全：“纵纵”指某个疾病的深度（并发症），如指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心的心律失常，休克，心力衰竭；律失常，休克，心力衰竭；“横横”指合并疾病，如指合并疾病，如XX病病DM定位定位诊断诊断 定性诊断定性诊断形

19、态、结构与代谢、功能的关系形态、结构与代谢、功能的关系创伤创伤炎症炎症局部血液及体液循环障碍局部血液及体液循环障碍免疫病理免疫病理遗传遗传肿瘤肿瘤联系解剖理解症状与体征的意义联系解剖理解症状与体征的意义联系病理、生理理解疾病的发生发展联系病理、生理理解疾病的发生发展l 病因学思维：病因学思维：从从解剖学入手，分解剖学入手，分四类四类病因病因一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。l 经验学思维经验学思维 你以往的看病经验你以往的看病经验 危重病思维危重病思维 概率思维

20、：发热！概率思维：发热！问题：问题： 二种二种思维谁是基础？思维谁是基础？ 高效是那种？高效是那种？ 你心中的危重病思维？你心中的危重病思维？l 急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？-降阶梯思维法降阶梯思维法l 致命性胸痛致命性胸痛的特点：的特点： 1. 1.高龄或有心肺高龄或有心肺基础疾病基础疾病 2. 2.发作时发作时全身情况全身情况差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等至意识丧

21、失等 3. 3.体检生命体征有异常体检生命体征有异常 4.ECG 4.ECG检查发现异常检查发现异常 5. 5.存在症状的动态加重或反常情况存在症状的动态加重或反常情况三思而行三思而行：a a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？ 评估评估 (Ev(Evaluaaluation)tion)行动行动 (Action) (Action)交互循环施行交互循环施行三思而行三思而行：a a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b b如果检查过程中

22、病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？评估评估 (Ev(Evaluaaluation)tion)行动行动 (Action) (Action)交互循环施行交互循环施行1010月月1919日下午日下午13:1013:10，约，约5050岁左右的男性患者，因岁左右的男性患者，因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛1 1小时小时”来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部CTCT示支气管扩张伴示支气管扩张伴感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。

23、13:1113:11，当她一抬，当她一抬头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：“病人病人意识不清，快来抢救意识不清，快来抢救”， 闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室。值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉通道、予肾上腺素通道、予肾上腺素1mg1mg推注、双管输液、抽血送检。接下来气

24、管插管，推注、双管输液、抽血送检。接下来气管插管，连接好心肺复苏机持续胸外按压。连接好心肺复苏机持续胸外按压。13:2113:21心电监护示室颤，立即心电监护示室颤，立即150J150J除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，但不能维持。但不能维持。13:2513:25患者再次出现室颤予患者再次出现室颤予200J200J电除颤。电除颤。13:5213:52经过第四次经过第四次电击除颤后，共使用了电击除颤后，共使用了13mg13mg的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动可触及！可触及！14:1214:12患者神志竟已转清醒。患者神志竟

25、已转清醒。心搏骤停的原因是什么？心搏骤停的原因是什么？予行床边心电图检查，结果提示予行床边心电图检查，结果提示II II、IIIIII、AVFAVF导联弓背向上抬高，导联弓背向上抬高，高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段影术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%85%狭窄，狭窄，中远段中远段70-80%70-80%狭窄，回旋支中段狭窄，回旋支中段60%60%狭窄，远段狭窄，远段80-90%80-90%狭窄。术狭窄。术中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，

26、转中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转CCUCCU继续监护。继续监护。1 1、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松警惕，而是将该病人留观，这也为后续及时抢救做了很重要的铺垫。警惕，而是将该病人留观，这也为后续及时抢救做了很重要的铺垫。2 2、对于心跳骤停的尤其是院内发生的病人，不要轻言放弃心肺复苏。、对于心跳骤停的尤其是院内发生的病人，不要轻言放弃心肺复苏。该病人的成功抢救还需要归功于急诊科抢救人员的准确、快速诊断，该病人的成功抢救还需要归功于急诊科抢救人员的准确、快速诊断，同时不拘泥于半小时按压的时间限制。同时不拘泥于半小时按压的时间限制。后话：后话：3 3、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开团队的协作，、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开