危险作业记录格式样板

1、安全专项作业方案审查确认表编号：×××××作业单位作业时间作业区域编制人确认内容（事项）： 编制依据文件清单齐全 采用的主要技术标准、规范清单齐全有效 工程概况简述 工程概要 工程特点 工程实施条件（含自然条件） 主要工程量清单 危险源辨识充分并制订了控制措施清单 安全、文明施工管理目标先进、科学、量化 施工/作业工艺流程及方法科学合理 安全组织保证体系结构合理、人员符合要求 资源配置足够 劳动力配置计划 安全施工机具计划 安全施工资材计划 安全措施费用计划 安全技术措施（依据重大危险源清单） 安全管理控制计划汇总表 构件运输安全技术措施 吊装

2、作业安全技术措施 高处作业安全技术措施 脚手架搭设安全技术措施 临时用电安全技术措施 机械安全技术管理措施 现场防火技术管理措施 季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施 环境文明技术管理措施 应急准备和响应预案 施工/作业平面布置图施工/检修单位、监理/能源中心、专家审查意见审查确认人签字：生产/工程项目负责人审批意见批准人签字：备注注：具体安全技术措施方案附后。拆除、爆破作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底拆

3、除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 各种管线已经拆除或迁移 指定专人监控 高处作业的人员已经体检合格 特种作业人员均持证上岗 已经落实了安全技术措施 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作业，已按国家标准爆破安全规程(GB6722)编制了作业

4、方案，并报公司武装保卫部批准拆除作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。高处作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 风力（小于六级）及天

5、气不影响露天攀登与悬空高处作业 安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施登高作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。建筑施工高温区域作业安全许可确认表 编号：×

6、;××××作业单位作业时间作业区域预报气温安全监护人班（组）长确认事项:制定了高温环境作业的施工安全技术方案 向作业人员进行书面交底高温区域作业人员经体检合格 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高温作业区域设置了临时休息点、饮水点和卫生保健箱高温区域人员配备的强制通风、降温设施、机具设备等经逐项检查验收合格安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格高温区域施工作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容施工方负责人签字施工方安全负责人签字工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下

7、时可附后。脚手架安装作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域安装高度安全监护人班（组）长确认事项:由专业队伍进行脚手架安装作业 有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实作业人员经体检合格并持证上岗 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 夜间作业具有良好的照明设备 不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业脚手架搭设作业前已进行场地平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料）作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 安全防护设施(作业隔离平台

8、、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证脚手架安装作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。脚手架拆除作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域安装高度安全监护人班（组）长确认事项:由专

9、业队伍进行脚手架拆除作业 有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实作业人员经体检合格并持证上岗 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 作业区域具有良好的照明设备 不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业拆除作业周围已设围栏或警戒标志 已落实专人指挥和监护作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置脚手架拆除作业人员名单姓 名

10、年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。煤气/危化品区域作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域有害气体浓度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 作业人员经体检合格作业区域周围已设围栏或警戒标志 已落实专人指挥和监护安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收

11、合格煤气/危化品区域人员配备的气体检测仪、呼吸器系统设备经逐项检查验收合格作业区域煤气/危化品浓度经检测符合作业条件并办理动火作业票煤气/危化品区域作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。有限空间作业安全许可确认表 编号：×××××申请单位作业时间作业区域安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底 配发的工器具和劳防用品符合岗

12、位要求 配发的空气呼吸器符合岗位要求作业区域周围已设围栏及警戒标志 已落实专人指挥和监护对密闭环境进行气体测试合格 安装的通风、排气设施经检验合格有限空间作业人员名单姓 名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。起重吊装作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底 配发的工器具和劳防用品符合岗位要

13、求 高处作业人员经体检合格高处作业人员经登高技能测试(含双钩安全带使用)合格特种作业人员持证上岗 已配备通讯工具、统一联络方式 已落实专人指挥和监护已勘察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况 吊索具选型计算，安全使用、报废标准弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施地锚的设置方法和要求不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业起吊物稳定、就位、固定方法及措施安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格起重吊装作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容施工

14、/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。临时用电作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工方案,并经批准已逐项落实 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工,并已经受过专门培训、取得了特种作业操作证所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和有关电气防护设施经逐项检验合格是否办理停、送电工作票建立用电档案并落实专人管理临时用电

15、作业人员名单姓 名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。基坑支护与降水作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位作业时间作业区域开挖深度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 特种作业人员持证上岗已落实地下管线保护措施 地下管线分布情况已确认基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌 按要求设置基坑上、下通道施工机械已经过检

16、查验收，有安全的作业位置 作业区域具有良好的照明设备 垂直作业上下采取了隔离措施；基坑内作业人员有安全的立足点深基坑排水、降水已达到技术规范要求，支撑及围护结构牢固可靠基坑作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产/工程项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。生产性抢修、临时检修及建筑施工等加班作业安全许可确认表 编号：×××××申请单位作业起止时间作业区域安全监护人班（组）长加班作业原因安全保证措施申请单位负责人确认三方安全确认项目工程组：

17、施工项目部：监理单位：作业人员姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容备注410月份20点以后，其他月份19点以后为加班作业，法定节日全天为加班作业。注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后调试作业安全许可确认表 编号：×××××作业单位调试时间调试区域调试组织方调试指挥人安全监管人确认事项:有专项调试（安全措施）方案,并经批准已逐项落实 调试区域已采取了安全隔离措施已经过项目单位组织确认，设备功能具备试运转的条件已向调试人员进行书面安全技术交底执行了安全联络三方挂牌制，调试设备处于安全状态落实了调试区域的安全监管人员调试过程中需投入使用的

18、特种设备已经过正式验收确定了调试指挥消防设施已满足调试要求通讯联络方式可靠有效各种能源介质已确认安全无误参加调试的各方已明确了统一的指令调试区域设置了安全警告标志牌调试人员站立位置是否已确定各种安全联锁装置完好调试区域和要害部位出入口已落实了专人守卫配发的工器具和劳防用品符合调试要求不能触动的开关、按钮、操作手柄等已贴上了“调试中勿动开关”封条调试作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容施工/检修方负责人签字施工/检修方安全负责人签字生产单位项目负责人审批意见签字: 时间：备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。一般安全设施检查确认表 编号：×××××使用单位作业区域安全设施部位使用监护人检查单位检查人安全设施类别：作业（隔离）平台安全网密目网安全绳安全通道安全护栏坑洞盖板安全挂篮直爬梯其它确认事项:施工方案安全设施的安全系数经计算满足安全使用要求有明确的制作、安装要求对制作材料有明确的要求按照施工方案的要求制作、安装正确选用制作材料所有连接点均焊接、安装牢固对安全设施使用者进行了书面交底安全护栏不低于1.2m，横杆不少