海河医院case6反复感染

1、天津市海河医院脑系二科天津市海河医院脑系二科20152015年年1111月月 患者女性，67岁，主因四肢无力、言语不能20余天，发热、呕吐17天入院 既往胃食管返流病史30余年；类风湿性关节炎、结缔组织病病史5年余，长期服用泼尼松治疗； 高血压、冠心病、肺栓塞病史2年余；泌尿系 感染病史半年余，间断治疗，具体不详。患者于入院前20余天出现四肢无力，不能行走，伴言语不能，能理解他人言语，表达困难。就诊于总医院，行头MRI示左侧 小脑半球、脑桥、双侧额顶枕叶多发腔隙性梗塞；延髓、双侧基底节区软化灶。给予口服药物治疗（具体不详）。 患者自觉症状无明显缓解。入院前17天，出现发热，体温最高达38.5

2、。伴呕 吐两次，均为非咖啡色胃内容物。于总医院住院治疗。 住院期间间断发热、呕 吐，诉头痛。给予改善脑循环、激素抗炎、抗生素抗感染（舒普深、拜复乐） 等治疗后，仍未见好转。请我院会诊，不除外结核性脑膜脑炎，转入我院进一 步治疗。患者自发病以来，精神稍差，食欲欠佳，二便不知。入院后给予导尿治疗。生命体征：T 37.2 P 106bpm R 16bpm Bp 138/70mmHg专科查体：神志模糊，不语，双瞳孔等大等圆，3： 3mm，光反应（+），眼位居中，眼动不合作。张口伸舌不合作。颈强，颌下1-2横指。四肢肌力检查不合作，右肢偶可见自主活动。四肢肌张力齿轮样增高。双上肢及右下肢腱反射（+），左

3、下肢腱反射（+），感觉及共济检查不合作。双侧巴氏征（+）。 头MRI增强示双侧大脑半球、基底节区、脑干、双侧小脑半球及小 脑蚓部多发异常强化结节，考虑：1.转移瘤 2.炎性肉芽肿性病变 血清抗结核抗体弱阳性 胸部CT示双肺炎性病变；双侧胸膜增厚粘连；冠状动脉硬化 1. 颅内感染性质待查 结核性脑膜脑炎？ 隐球菌性脑膜炎？ 化脓性脑膜炎？ 2. 高血压2级 极高危 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4. 肺栓塞 5. 类风湿性关节炎 6. 结缔组织病 初压：280mmH2O 脑脊液常规：总细胞 100106/L 白细胞50106/L 单核80%， 多核20% 脑脊液生化：糖1.2mmol/L，氯化

4、物100mmol/L，蛋白3.12g/L， 乳酸10.05mmol/L 革兰染色/抗酸染色/墨汁染色/猪囊虫试验阴性 结核杆菌DNA检测阳性/结核感染T细胞检测阳性/脑脊液快速结核 菌培养回报结核分枝杆菌阳性异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星抗结核治疗激素抗炎治疗甘露醇脱水降颅压治疗保护胃黏膜、补钾补钙保肝、营养支持等治疗患者入院后经过抗结核治疗神志转清，语可，四肢肌力-级，定期 复查腰穿呈好转趋势，入院45天复查腰穿示白细胞数10106/L，糖2mmol/，氯化物升至115mmol/L，蛋白正常，乳酸3.5mmol/L治疗第51天，患者出现寒战，高热，体温最高达40.4 ，伴恶心呕

5、吐，意识稍差。患者无咳嗽咳痰、无尿急尿痛、无腹痛腹泻等症状发热原因考虑：1、结核活动？2、肺部感染？ 3、泌尿系感染？4、PICC导管感染？5、自身免疫性疾病活动期？予抽取血培养、行胸部CT、尿常规、风湿免疫、腰穿检查 血培养回报：产气肠杆菌 胸部CT：双肺散在斑片、条索影，考虑为炎性病变；右肺中叶膨胀不全；双侧胸 膜增厚粘连 腰穿：脑脊液白细胞数正常，糖及ADA正常，氯化物119mmol/L，蛋白0.6g/L， 乳酸4.85mmol/L，脑脊液化验指标较前好转 尿常规：未见明显异常 风湿免疫：抗核抗体阳性，1:100，风湿抗体余项正常 患者存在菌血症，根据药敏结果，给予美罗培南抗炎治疗 根据

6、上述化验及检查结果，结合患者症状，考虑患者入 院后即开始PICC治疗，目前已有51天，不除外导管相 关性感染。予拔除PICC导管并送普通菌培养 导管细菌培养：未见异常 感染源？ 血培养有阳性结果，抗感染治疗疗程应如何掌 握？入院第79天，患者再次出现寒战、高热，体温最高达40.6 ，意识恍惚，呼之不应，伴恶心呕吐2次，均为非咖啡色胃内容物患者偶有咳嗽，无痰。无尿急尿痛、无腹痛腹泻等症状发热原因考虑：1、肺部感染？ 2、泌尿系感染？3、菌血症？予抽取血培养、行胸部CT、尿常规、腰穿检查血培养结果回报：多耐药肺炎克雷伯菌胸部CT示右肺中叶实变影，双肺多发斑片索条影，考虑炎性改变；心影饱满；心包少量

7、积液；右侧胸腔积液，双侧胸膜增厚粘连床旁胸腔彩超提示双侧胸腔积液尿常规示尿潜血1+，尿常规余项正常腰穿提示白细胞计数0个，脑脊液糖、氯化物、蛋白、ADA均正常，乳酸2.67mmol/L。脑脊液结果较前好转 我科考虑本次菌血症原因为肺部感染。是否正确？是否正确？ 根据药敏结果，给予美罗培南抗炎治疗，2天后体温渐恢复正常， 治疗1月后停药。后复查胸部CT回报双肺散在斑片、实变影，考 虑为炎性改变，右肺中叶膨胀不全；右侧胸腔积液，双侧胸膜增 厚粘连；心影饱满，动脉硬化 复查胸部CT炎症较前稍有好转，仍存在胸腔积液，积液量较前变 化不明显 1月后予停用美罗培南。用药疗程如何掌握用药疗程如何掌握？入院治

8、疗117天，患者出现低热，体温最高达37.9 。发热前自觉发冷，无寒战，患者自诉存在尿路刺激症状，无意识改变，无头痛头晕、恶心呕吐， 无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等症状。听诊双肺未闻及明显湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3-5次/分。低热原因考虑：1.泌尿系感染？2.肺部感染？3.结核活动？予血常规、血沉、CRP、血尿培养、腰穿化验检查 血常规示白细胞及中性粒细胞计数正常，中性粒细胞比率0.785，稍高血沉100mm/h CRP109mg/L抗核抗体阴性血培养：无细菌生长尿培养：大肠埃希菌腰穿：白细胞/蛋白/糖/ ADA均正常; 乳酸2.68mmol/L; 氯化物117mmol/L（患者血氯95mmol/L）。考虑腰穿结果较前变化不明显