浅析同病异治和异病同治

1、浅析同病异治和异病同治北京中医药大学99 级七年制占程燕指导教师：陈家旭“异病同治”与“同病异治”是中医辩证学的内容之一，是中医学基本特点一一辨证论治的重要体现。深刻理解和掌握两者的意义，对于中医学的学习有着至关重要的作用。一、 “异病同治”和“同病异治”的来源、形成与发展1、始见于内经“同病异治”一词首见于内经（ 1） 素问?五常政大论： “歧伯曰： 西北之气散而寒之， 东南之气收而温之，所谓同病异治也。” 西北方天气寒冷，病人多为外寒而内热，故治疗时宜发散外寒， 清解里热；东南方天气温热，病人多阳气外泄，寒从内生，故治疗时宜收敛阳气，温其内寒。同样一种疾病，由于地理环境对人体的影响不同，治

2、疗也就不一样，这就是所谓“同病异治”的道理。（ 2）素问?病能论篇： “有病颈痈者， 或石治之，或针治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同病异等者也。 夫痈气之息者，宜以针开除之。夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也。” 同是颈痈，有的用针灸治疗，有的用砭石治疗，治法虽不同，但都能痊愈。其根本原因在于，病名虽同但病性不同，对于气血留止郁积所形成的痈肿，宜采用针刺的方法开泄其郁滞；对于邪气盛血气结聚所形成的痈肿，宜采用砭石泄其血气。这就是所谓“同病异治”的道理。可以看出，内经体现了最早的三因制宜法。2、成熟于伤寒杂病论“同病异治”不仅在以内经为代表的理论医学著作中有上述详细说明，而且在以伤寒

3、杂病论为代表的临床医学著作中也有使用该法的记载。金置要略一书中就有五处运用了 “同病异治”之法，这也是从临床实践的角度对 “同病异治”最好的证明。这五处就是人们常说的 “一病二方”条文， 如 金直要略？痰饮咳嗽篇的“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”溢饮是饮停于里，溢于肌表，当汗出而不汗出，以致有身肿疼重等症。饮邪既已溢于肌表，故治疗当发其汗，迹即因势利导之法。但溢饮的具体情况，每有差异，治疗方剂亦有不同。金鉴曰：“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗， 大青龙汤；主寒者以辛温发其汗，小青龙汤。故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”进一步说，大青龙汤证，

4、以发热烦喘为主，治以发汗，散水，清热；小青龙汤证，以寒饮咳喘为主，治以行水，温肺，下气。这便是仲景“随证治之”的具体体现。二、“同病异治”与“异病同治”的含义要弄清“同病异治”和“异病同治”的含义，还应先区分几个概念一一病、证、症。1、 病，即疾病，是有特定的病因、发病形式、发病规律和转归的完整过程。2、 症，即症状，是疾病的临床表现，反映疾病的现象。3、 证，即证候，是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，反映了疾病的本质。疾病的范围最广，涵盖了症和证；而在反映人体病机方面，证候比症状深刻。因此，根据症状，辨别证候，从而采取相应的治疗方法，便显示出了中医治疗疾病的

5、特色辨证论治。至此，我们便可以对“同病异治”和“异病同治”有一个较为深刻的认识了。“同病异治”： 对于同一种疾病，由于发病时间、地点或者机体体质不同，或病状处于不同的发展阶段，会体现出不同的证候，即有“同病异治”一说。而对于这不同的证，可以采取不同的治疗方法，即“同病异治”。“异病同治”：对于几种不同的疾病，也会因各种不同的因素，而产生相同性质的证候，即有“异病同证”一说。针对相同的证候，也就可以有相同的治疗方法，即“异病同治”。然而，是否就能得出结论“同病异证治亦异，异病同证治亦同”呢？我认为，两者不能划等号。首先， 看一下中医对证的理解。前面的 “征候说”，是主导思想，但并不代表全部。在中

6、医界，还存在着另外一种对证的理解，即“证据说”，认为凡是与疾病有关的一切资料，包括发病时间、症程长短、治疗经过、病情演变及患者的一切情况，都属于“证”的 范畴，绝不单纯指临床症状和体征。虽然对于后一种观点我并不认同，但是它却给了 我们一个提示：前者突出强调了辨证结果，对辨证结 论的具体内容描述、患者症状体征注意的较多；而对 辨证过程和方法讨论，以及对时间、地域和人的因素 考虑较少。易造成一组相对固定的证候群即为某种证 的认识结论，有把辨证论治简单化的倾向。但是，按 照后者的观点，岂不是找不到一个符合客观标准的 “证”了？这其中涉及到了治则和治法的问题。首先，必须 确认辨证论治中所谓的“证”，也

7、只是从众多病症中 概括总结出来的。异病可以同证，因而可以采取相同 的治疗原则，但由于证是产生于不同的个体身上，由 于各种因素影响，即使是同证，也应采取不同的治疗 方法。所以，证同治可异；在相同的指导思想下，针 对不同的人采取不同的治法；守法而不是守方。辨证是基础，论治是关键；证是了解治的关键，治是证的临床应用。根据前人总结出来的系统化的理论知识进行辨证虽难，但要针对不同的个体准确而有效的论治则更难。因此，在临床上，更需要注意“同 病异治”和“异病同治”。三、“同病异治”的几个影响因素下面就个体特异性和环境的不同，分析同病异治的原因。1、发病时间（季节）同一种疾病，由于发病的时间不同，表现各异，

8、所以治病时，要考虑当时的气候条件。春夏季节由温 渐热，阳气升发，腠理开泄；秋冬季节，气候由凉转 寒，阴寒日盛，腠理阳气密藏。例如感冒，冬季以风 寒表实证为主，表现为鼻流清涕，咳嗽痰稀，恶寒重 而发热轻，无汗，苔薄白，脉浮紧，治以辛温解表， 宣肺散寒的葱豉汤、荆防败毒散为主；夏季则常兼暑 湿，表现为鼻流浊涕，咳嗽痰粘，身热不扬，汗出不 畅，口渴尿赤，苔黄腻，脉濡数，治需清暑怯湿解表， 用新加香薰饮、藿香正气散之类；秋季，燥邪居多， 除一般症状外，还可见鼻咽干燥，干咳无痰，口干舌 红等肺燥阴伤之症，治宜疏风清燥，养阴润肺，用杏苏散桑杏汤化裁。同是感冒，由于气候变化，出现了不同的证候， 因此，论治时

9、必须根据四时变化，灵活变通。2、发病地点不同（地理环境）我国幅员辽阔，地理环境复杂。西北地区，地势 高而寒冷，人体肌肤膜理致密；东南地区，地势低而 多湿多热，人体肌肤膜理疏松，加上气候及生活习性 的不同，人的生理病理特点也就有所不同。同是风寒 感冒，前者因机体膜理致密，非重剂不能开泄，多用 麻桂发汗峻剂，使邪气从汗而解；后者因易汗出伤阴, 损伤正气，于体无补，与疾有益，故多以荆防轻剂为 三三。3、疾病处于不同阶段人体发病与否与病情轻重，取决于正邪之争的结 果。所以，在同一疾病的不同阶段，有不同的证候和 治法。如肺痈患者，初期主要表现为发热恶寒，咳 嗽胸痛，呼吸不利，苔薄黄，脉浮数，揭示邪客肌表

10、， 治应疏散表热，宣肺化痰，用银翘散加减。成痈期， 则以壮热汗出，烦躁，咳嗽气急，胸痛转侧不利，咳 嗽黄稠腥臭，苔黄腻，脉滑数为特点；说明邪热入里, 热毒内盛，正邪交争，热壅血淤，蕴毒成痈，以苇茎汤治之。溃脓期,主要表现为咳吐大量脓血痰，腥臭 异常，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤， 烦渴喜饮，舌红绛，脉滑数；说明热毒蕴肺，热盛肉 腐，肉腐为脓，病情进一步加重；治应清热解毒，化 淤排脓，加味桔梗汤化裁。恢复期，身热渐退.咳吐 脓血日少，痰液清稀，气短自汗，午后潮热，心烦盗 汗，口燥咽干，形体消瘦，精神疲乏，脉数无力；说 明脓溃外泄，邪毒已过，但正气亦虚，阴液亏耗；治 以扶正为主，益气养阴

11、，怯邪为佐，清脓排脓，以桔 梗汤加减。可以看出，同一疾病由于处在不同阶段，体现的 证候不同，采取的治法也各异。4、发病机体不同（体质）不同的个体，由于其性别年龄、体质强弱等因素, 人体的生理病理特点也有所不同。如小儿体质纯阳， 五脏六腑成而未全，全而未壮；机体柔嫩，气血未充, 极易发病，且变化多端。青壮年人肌肉满壮，气血旺 盛，抗病力强，一旦为外邪所伤，实证居多。老年人， 肾精虚损，气血不足，得病以虚候为主。另外，由于 自身抗病能力的不同，当感受同一外邪之时，不同的 个体反应各异。如外感风寒，素体阳盛之人则易使寒邪从阳化热，出现高热口渴，面赤咽痛，鼻流黄涕，舌红脉数等阳热偏胜之候；宜用辛凉解表

12、的银翘散疏风清热。素体阳虚阴盛之人，易从阴化寒，表现为表寒身冷，四肢不温，鼻流清涕，舌淡苔白，脉沉细而迟等阴寒偏胜之候；宜用麻黄附子细辛汤温散寒邪。因此，根据不同的发病个体自身的情况，治疗时需采取相应的办法。如此，在辨证基础上，综合考虑以上各类因素，采取相应的治疗方法，才会有良好的治疗效果。四、“同病异治”和“异病同治”的临床案例1、同病异治病例一：李XX,女，28岁，已婚，工人，初诊:心烦易努，嗳气不畅，胸胁胀满，两乳胀痛，少腹剧痛， 经期或前或后，经色发紫且运行不畅，舌苔薄白，质红有瘀点，脉弦。证属气结肝郁，气滞血瘀，经行受阻发生为痛经。治宜行气活血止痛。取穴：气海、太冲、三阴交。用捻转手

13、法，气海、三阴交平补平泻，太冲用泻法，留针30 分钟，于痛经发作时连针四天，针后痛经即止。随访一年未发。病例二：张XX,女，19岁，农民，初诊：自诉痛经 5 年，每逢经前或行经期间小腹剧烈疼痛，按之痛，得热痛减，经水量少，色黯，舌苔薄白，脉沉紧，证属寒湿凝滞之痛经，治宜稳寒利湿，通经止痛。取穴：中极、水道、地机。温针灸，用捻转手法，平补平泻。于行经期连针四次。针灸后痛经即止。随访两 年未发。2、异病同治病例一：陈xx,男，55岁，干部，初诊：自诉 五更时分腹泻延经半年有余。每天逢黎明之前，腹部作痛，肠鸣而泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，精神不振，舌淡苔少，脉沉细。证属肾阳虚衰，不能温养脾胃，

14、运化失常之五更泄泻。治宜温肾健脾。取穴：百会、关元，针刺补法，针后加灸，每日上、下午各一次，每次留针30 分钟。针灸两次便觉体舒，针灸三次症状减轻，精神好转，连针九天而泄泻即止。随诊两年未发。病例二：王X,男，10岁，学生，初诊：诉幼至今，每夜遗尿，少则一次，多则数次，四季皆然，长年不辍，苦不堪言。患儿面色皓白，体质瘦弱，肢冷恶寒，舌质淡苔薄白，脉沉迟无力，证属肾阳不足之遗尿。治宜温补肾阳。取穴：百会、关元。针刺补法，留针 30 分钟， 针后加灸，每日上下午各一次，针灸五次后遗尿明显减少，针灸 20 天痼疾治愈。防一年未发。3、体会前两例同为痛经，但病因病机各有不同。一为气滞血瘀，以为寒湿凝滞

15、，其临床所表现的体征脉象显有不同，而治法当异，即所谓同病异治。后两例为小儿遗尿、五更泄泻两种不同之疾。尽管他们的发病部位和具体症状迥然不同，但其主要病因病机相同，均为肾阳虚衰，中气虚陷，所以采取同一方法治疗。五、几个问题1、辨证论治的规范化祖国传统中医学虽然已经发展了两千多年，但是其理论和概念系统仍然不是很健全，例如许多病名都是以症或者证名代替等，系统的不完善给辨病带来了不少困惑。另外中医学是随着历史的发展而逐渐发展的，带有各个时代鲜明的烙印，还不可避免的带有各位中医名家的个人观点，例如六经辨证、脉络辨证、八纲辩证等等，而为了形成一个完善的系统，就必须统一辨证体系，也就是辨证论治体系的统一、规

16、范化以及辨证论治方法的统一规范化。2、中医辩证与西医辨病相结合辨病是对疾病发生、发展全过程的纵向认识，有助于抓住贯穿于疾病整个过程的基本矛盾。辨证是对疾病发生、发展过程中某一阶段的横向认识，或同一疾病的各种不同表现形式的分别认识。就同一疾病而言，辨病是求其共性，辨证是求其个性；对不同疾病来说，辨病是求其个性，而辨证是 求其共性。两者应该相辅相成，在辨病范围内辨证， 在辨证基础上辨病。在临床上，应该将中医辨证与西 医辨病结合起来。辨证施治要以宏观辨证为主体，微 观指标作参考。这样才能使得临床得到更加精确的指 导，才更加的切合实用。同病异治，异病同治，充分体现了祖国医学在整体观念和辨证论治原则基础上的灵活性，只要原则性 和灵活性相结合而运用于临床，可提高疗效，都有异 曲同工之效，可谓殊途同归。中医治病，