铜绿假单胞菌治疗策略分析

1、铜绿假单胞菌感染治疗策略铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道 , 皮 肤粘膜以及医疗设备等处。 当患者免疫力低下 , 长期使用广谱抗生素 , 糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时 , 铜绿假单胞菌大量繁 殖, 往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率 高 , 故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采 取以预防为主， 加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测， 及早进行菌株鉴 定和药敏检测， 避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物， 并规抗菌 药物的应用，具体措施如下：一、阻断病原菌播散医院加强对高危患者的病原菌监测， 尤其将下列患者列为目标监 测的重点：

2、住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者， 留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。 对目标监 测患者进行主动筛查和定期监测， 及时发现、 早期诊断铜绿假单胞菌 感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家 医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控， 是控制克隆株播散的关键。 有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患 者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区 （尤其是重点科室） 的消毒、隔离和监控工作， 阻断外源性传播媒介， 是有效控耐药PA在医院感染发

3、生和流行的重要途径。二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环B -酰胺类，氨基糖苷类和喹诺 酮类，另外多黏菌素类（如黏菌素，多黏菌素B）以及磺胺类（甲磺灭 脓、磺胺嘧啶银 ） 主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌 素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国C HIN E T 铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐 药率最低，为 143%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为 31.7%和38.9%,对其他抗菌药物的耐药率为1930%耐药率从低到 高依次为：阿米卡星

4、头孢吡肟 头孢他啶 头孢哌酮一舒巴坦 环丙沙 星 哌拉西林一他唑巴坦 庆大霉素 美罗培南 亚胺培南 哌拉西林 头孢哌酮 氨曲南。（1 ）青霉素类药物 包括哌拉西林、哌拉西林 / 他唑巴坦、美洛西林、 替卡西林、 替卡西林克拉维酸， 其中以哌拉西林最常用于铜绿假单 胞菌导致的肺部感染。（2）头孢菌素类药 物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢 匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。 头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌 作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似， 头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用， 可用于铜绿假单胞菌感 染的联合治疗用药， 头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌

5、拉西林相似或略优。（3） 碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗 PA 感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其 迅速的杀菌能力和延长药物浓度依赖性的药物后效应。(4) 单环B -酰胺类药物 该类药物包括氨曲南，对铜绿假单胞菌的 作用低于头孢他啶，与庆大霉素相近，可对抗金属酶。( 5)氨基糖苷类药物 该类药物包括妥布霉素、庆大霉素、阿米卡 星，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物的敏感性依次为阿米卡星 妥布 霉素庆大霉素，因此，对庆大霉素、妥布霉素耐药的菌株对阿米卡 星可能敏感，氨基糖苷类药物常用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用 药。协同效果最好的是阿米卡星与头孢他啶组合。

6、( 6)喹诺酮类药物 该类药物包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙 星，对铜绿假单胞菌都有较好的抗菌活性， 其中环丙沙星优于同类其 他药品。( 7)其他类药物 磷霉素结构独特、耐酶、抗菌机制特异，有抗铜 绿假单胞菌的作用，但抗菌活性不强。三、药物治疗具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与 B - 酰 胺酶抑制剂复合制剂(替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、 阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸)、抗假单胞 菌头孢菌素及其与 B - 酰胺酶抑制剂复合制剂(头孢他啶、头孢哌 酮、头孢吡肟、头孢哌酮 - 舒巴坦)、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨 曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、

7、磷霉素及多黏菌素等。1. 目前推荐用于治疗铜绿假单胞菌的药物1.1 B酰胺类抗生素（1）半合成青霉素类：哌拉西林。（2）第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢他啶 等。（ 3）碳青酶烯类：亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、比阿培南、多尼 培南等。（ 4）第 4 代头孢菌素：近年来新开发的头孢立定最突出的特点是具 有极强的抗铜绿假单胞菌活性， 其作用是氨曲南的 4 倍，是头孢他啶 的 416 倍。1.2 B酰胺类抗生素与B酰胺酶抑制剂组成的复方抗生素（ 1 ）安灭菌：阿莫西林 +克拉维酸。（ 2）特美汀：替卡西林 +克拉维酸。（ 3）舒普深：头孢哌酮 +舒巴坦。（ 4）特治星：哌拉西

8、林 +他唑巴坦等。1.3 氨基糖苷类抗生素（ 1 ）阿米卡星。（ 2）妥布霉素等。1.4 氟喹诺酮类（ 1 ）环丙沙星。（2）氧氟沙星。（3）氟罗沙星等。2. 目前推荐用于铜绿假单胞菌感染的治疗方案2.1 轻度感染，使用哌拉西林（或环丙沙星）+妥布霉素。2.2 中重度感染，采用上诉 3代头孢菌素 +阿米卡星。2.3 极严重或伴有免疫功能受损的患者采用亚胺培南 （或氨曲南） + 阿米卡星。2.4 联合应用B酰胺类（如头孢吡肟、头孢他啶或氨曲南）和氨基 糖苷类抗生素（如阿米卡星）对铜绿假单胞菌有协同作用。铜绿假单 胞菌对这两类药物有交叉耐药的菌株仅占 1.3%。2.5 头孢吡肟与氨曲南合用，对铜绿

9、假单胞菌有协同作用。2.6 联合应用阿奇霉素和氟罗沙星。因为阿奇霉素虽然本身无抑制 铜绿假单胞菌的作用， 但可抑制该菌生物被膜的形成， 增加氟罗沙星 对生物被膜的渗透性，提高后者抗铜绿假单胞菌的作用。2.7 局部用药。经纤支镜反复做支气管肺泡灌洗，或经雾化器吸入 方式局部给予阿米卡星或头孢他啶， 可作为铜绿假单胞菌肺炎的一种 辅助疗法。2.8 铜绿假单胞菌噬菌体是一种生态制剂。它是细菌病毒，具有高 度特性，能在细菌胞繁殖， 最终将菌细胞裂解。临床上已将其用于呼 吸道和皮肤等处治疗铜绿假单胞菌的感染。对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具 有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常

10、采用 B- 酰胺类抗生 素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林 - 他唑巴坦、头孢哌酮 - 舒巴 坦）、头孢菌素类 （头孢他啶、 头孢吡肟） 或碳青霉烯类 （美罗培南、 亚胺培南）。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在 B-酰胺类过敏或其他原因不能 使用时采用，或作为联合治疗用药。对多重耐药铜绿假单胞菌感染或 重症患者常需要以敏感的B -酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并 尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。B -酰胺类抗生素与氨基糖 苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性， 荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。铜绿假单胞菌肺炎治疗的国外指南常推荐联合用药，包括抗假 单胞菌B

11、 -酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌 B -酰胺类+抗 假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类 +氨基糖苷类；也可采 用双B -酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或 全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多 黏菌素的治疗。针对铜绿假胞菌肺炎初始治疗的抗菌药物选择见下表 （肝功能正常成年患者给药方案）:给药方案抗菌药物选用下面一种药物哌拉西林/他佐巴坦静脉注射，每6小时1次4.5g头孢毗肟静脉注射，每8-12小时1次1-2g头孢他定静脉注射，每8小时1次2g亚胺培南-西司他丁静脉注射，每6小时1次500mg或每8小时1次1g美罗培南静脉注射，每8小时1次1g氨曲

12、南静脉注射，每8小时1次2g加用下面一种药物庆大霉素静脉注射，一日1次7mg/kgb妥布霉素静脉注射，一日1次7mg/kgb阿米卡星静脉注射，一日1次20mg/kgc左氧氟沙星静脉注射或口服，一日1次750 m g环丙沙星静脉注射或口服，每8小时1次400 m g(a 一般作为青霉素过敏患者的备用药物，b应调整剂量使血清谷浓度v 1ug/ml ； c应调整剂量使血清谷浓度v 4-5ug/ml)抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于 时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于MIC的时间(T>MIC%)与临 床疗效密切相关。这类药物需日剂量分 3-4次给药，以加强杀菌作 用和提

13、高临床疗效。碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单 胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可缓慢持续静脉输注 2-3 h。氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，临床实施氨基糖苷类药物 日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。环丙沙星和左氧氟沙星均为 浓度依赖性抗菌药物，左氧氟沙星日剂量单次给药，环丙沙星日剂量 分2-3次给药。美国临床实验室标准化研究所(CLSI)建议，对铜绿假单胞菌 严重感染患者的治疗， 用大剂量抗假单胞菌青霉素或加酶抑制剂复合 制剂，并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用。 目前已发现十四、 十五元环大环酯类抗生素：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等在体外能 抑制铜绿假单胞菌生物

14、被膜的形成。 喹诺酮类药物与大环酯类无拮抗 作用，在细菌生物被膜形成初期有较强渗透性。 克拉霉素与加替沙星 联合应用，在抑制铜绿假单胞菌生物被膜同时加强了抗菌药物的渗透 性，起到了较好的杀菌作用。 诺氟沙星也是一种铜绿假单细胞菌敏感 性相对较高的抗菌类药物， 对抗呼吸道感染效果明显， 与阿奇霉素以 及哌拉西林联合使用后， 可进一步增强整体药效。 三联用药对铜绿假 单细胞菌的抑制力度明显更强，整体用药效果明显增强。四、掌握目前PA耐药趋势铜绿假单胞菌临床感染类型分为菌血症、 肺炎、烧伤和手术部位 感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。随着PA耐药率增加，且呈多重耐药 , 其趋势是 : 对碳青霉

15、烯类仍最敏感 , 但敏感率已经下降 甚至明显下降 ;头孢哌酮/舒巴坦钠和哌拉西林 /三唑巴坦对 PA 显示 较好抗菌活性 ; 头孢他啶和头孢吡肟抗 PA 活性与碳青霉烯类相仿或 略优；喹诺酮类对PA耐药率不断增加，而氨基糖苷类仍保留较好活 性。在我国，因为头孢哌酮/舒巴坦钠和头孢他啶对PA的良好抗菌活 性, 在尚未威胁生命的中重度感染可以作为首选药物。五、研发新药针对耐药PA的耐药机制探索新的药物作用靶点，如：作用于外排泵系统的外排泵抑制剂（1）CCCP是最典型的质子泵抑制剂，通过抑制细菌细胞膜主动外排系统能量来源的跨胞浆膜质子浓度梯度， 来破坏外排系统的主动外排作用，使药物在细菌体的蓄积浓度增加。（ 2）植物来源外排泵抑制剂研究发现，粉防己碱能够使多药耐药的 铜绿假单胞菌对氧氟沙星的耐药性明显降低， 不同浓度的粉防己碱在 与铜绿假单胞菌作用不同时间后，原来的 MIC值可