市政工程变更申报表样表

1、工程变更申报表工程名称：XXXX路道路工程合同编号:承包单位：XXXXT程建设有限公司设变编号:监理单位：XXXX监理有限公司变更名称及位置35+9436+27段清淤换填变更性质提出变更单位XXXXX程建设有限公司变更内容路床范围内淤泥全部清除变更原因在35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥 顶标高为32.312m,经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m,清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标 高30.8m,淤泥厚度70cm现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥 厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽

2、度平 均17.6m，处理面积78.8X17.6=1386.88川。增减的工程量增加工程量：1、清淤：2231.49m2余方弃置：2231.49m增减造价（万元）9.97万元施工单位监理单位建设单位新区管委会设计单位注：附具体设计变更材料变更说明（清淤换填）35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m,经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m,清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m,淤泥厚度70cm现场实测淤泥厚度与地 勘比较， 淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m,宽

3、度平均17.6m，处理面积78.8X17.6=1386.88川。增加工程量：清淤2231.49m,余方弃 置：2231.49m3。此项变更金额为9.97万元，特此说明。xxxxi路工程项目部年月日工程洽商记录编号工程名称XX市政工程施工单位XX市政有限公司日期XXXX年XX月XX日洽商内容：在35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m,经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m,淤泥厚度70cm,现场实测淤泥厚度与地勘 比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7

4、=1.609m。处理长度78.8m,宽度平均17.6m,处理面积78.8X17.6=1386.88讥根据号工程联系单和业主代表、设计代 表和监理现场查勘意见，其段处理方案：1、 路床范围内淤泥全部清除。2、 按原设计方案进行换填施工。一、其段增加工程量（计算式见附件）1、清淤:78.8X17.6X（32.312-30.003-0.7）=2231.49*2、余方弃置：2231.49帝二、附件：1、工程联系单002号建设单位监理单位设计单位施工单位（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）备 注 ： 由 洽 商 提 出 方 填 写 并 注 明 原 图 纸 号 ， 城 建 档 案 馆 、 建

5、设 单 位 、 监 理 单 位 、 施 工 单 位 保 存 。工程设计变更、洽商一览表编号工程名称施工单位序号变更、洽商 单号页数主要变更、洽商内容123技术负责人：XXXXX年XX月XX日填表人：XXXXX年XX月XX日备注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。工程名称：XX市XX道路工程编号：XXX工程联系单致：监理咨询有限公司（单位）事由：K0+750-K0+415段现浇钢筋混凝土梁C60混凝土试配。内容：C60混凝土配合比申请单、通知单（编号：XXX已由XXX试验室签发（附混凝土配 合比申请、通知单）。请予以审查和批准使用。单位：XXX市政工程有限公司负责人：XXX日

6、 期:XXX年XX月XX日工程名称：XXXXX各道路工程编号:工程联系单致：XXXXS理有限公司（监理单位）在35+9436+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为2.312m经清淤 后现场实测，基底标高平均为30.003m清理淤泥厚度2.309m工程编号2007241的地勘报告 中淤泥顶标高30.8m,淤泥厚度70cm现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m处理长度78.8m宽度平均17.6m处理面积78.8X17.6=1386.88m20附件：1、处理平面图2、地勘报告3、纵断面图4、工程照施工单位：项目总工： 日期：监理单位意见：监理工程师：日期：地勘单位意见：地勘单位代表：日期：设计单位意见：设计单位代表：日期：工程名称：XXXXX各道路工程编号:建设单位意见：建设单位代表：日期：工程变更单工程名称：XX市XX道路工程致：XXX监理公司（监理单位）由于 为保证非机动车道质量原因，兹提出 非机动车道的混凝土：由AC-16I改为AC-13I工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：工程洽商记录（编号：XXX提出单位：XX市政工程有限公司代表人：XXX日 期 :XX年XX月XX日一致意