急性脂肪肝病例课件

1、石家庄市石家庄市(sh ji zhun sh)(sh ji zhun sh)妇幼保健院麻醉科妇幼保健院麻醉科周周 娜娜善心(shnxn) 善念 善行第一页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 病史汇报病史汇报患者：蔡喜艳患者：蔡喜艳 女女 3434岁岁 59Kg 59Kg 主诉：孕主诉：孕8 8+ +月第二胎，不规律腹月第二胎，不规律腹痛痛5 5+ +小时，已见红，未破水于小时，已见红，未破水于20122012年年7 7月月1212日日5 5：2222急诊急诊(jzhn)(jzhn)入院入院既往史：体健既往史：体健入室情况：患者近三天入室情况：患者近三

2、天“胃酸、呕吐、进食水少胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。急诊入室，意识清楚，急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。皮下出血点。ASA ASA E E, ,监测监测BP115/60mmHg,P100BP115/60mmHg,P100次次/ /分，分，R16R16次次/ /分，分，SPOSPO2 2 96%96%。第二页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保

3、健院 术前相关检查：术前相关检查：血常规：血常规：HGb162g/LHGb162g/L（考虑血液浓缩）（考虑血液浓缩） 血小板血小板12112110109 9 余正常余正常尿常规：尿常规：比重比重1.009 PH 5.0 1.009 PH 5.0 尿胆原（尿胆原（- -） 胆红素（胆红素（- -） 胴体（胴体（- -） 尿蛋白（尿蛋白（- -） 隐血隐血2 2+ +凝血：凝血：凝血酶原时间凝血酶原时间14.7s 14.7s 国际标准化比值国际标准化比值1.30 1.30 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间50.5s 50.5s 纤维蛋白原纤维蛋白原1.27g/l 1.27g/l 凝血酶时

4、间凝血酶时间33.7s D-33.7s D-二聚体二聚体20.2120.21肝功能：肝功能：总总胆红素胆红素91.23umol/L 91.23umol/L 直接胆红素直接胆红素70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 总蛋白总蛋白59.88g/L 59.88g/L 白白蛋白蛋白25.59g/L 25.59g/L 白白/ /球比值球比值0.75 0.75 碱性磷酸酶碱性磷酸酶840U/L 840U/L 葡萄糖葡萄糖5.37mmol/L5.37mmol/L（输入果糖后测得，术日晨测输入果糖后测得，术日晨测随机血糖

5、随机血糖2.3mmol/L2.3mmol/L）肾功能：肾功能：尿素氮尿素氮10.12mmol/L 10.12mmol/L 肌酐肌酐154.2umol/L 154.2umol/L 尿酸尿酸677.05umol/L 677.05umol/L 心肌酶：心肌酶：CK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/LCK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/L电解质：电解质：钾钾 4.83 mmol/L 4.83 mmol/L 钠钠 125.4 mmol/L 125.4 mmol/L 氯氯87.5 mmol/L 87.5 mmol

6、/L 离子钙离子钙 1.03 mmol/L1.03 mmol/L糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.4 %5.4 %N N末端末端B B型钠尿肽前体：型钠尿肽前体：221.83pg/mL221.83pg/mL心电图：心电图：窦性心律窦性心律 T T波改变波改变血栓血栓(xushun)(xushun)弹力图：弹力图：实测值实测值参考值参考值实测值实测值参考值参考值k5.1（1-3）Cl-7.2(-3-+3)Angle34.5(5372)G3.7K(4.6K10.9K)MA42.3(5070)第三页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 影像学检查影像学检查(j

7、inch)(jinch)二、三尖瓣轻二、三尖瓣轻度度(qn d)关闭关闭不全不全肝、脾、双肾未见明显肝、脾、双肾未见明显占位病变占位病变第四页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 术前诊断：术前诊断：孕孕3535+4+4 周周第二胎双胎头第二胎双胎头/ /臀位有产兆臀位有产兆妊娠期特发性急性脂肪肝妊娠期特发性急性脂肪肝妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病先兆先兆(xinzho)(xinzho)早产早产第五页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 术前准备：术前准备：组织全院会诊组织全院会诊(hu zhn)(hu zhn)，通

8、知相关科室做好大抢救的准备。，通知相关科室做好大抢救的准备。 通知血库做好大抢救准备，准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。通知血库做好大抢救准备，准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。抢救设备及时到位，局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。抢救设备及时到位，局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。急行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉穿刺监测动脉压，术前导尿导出约急行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉穿刺监测动脉压，术前导尿导出约20ml20ml浓茶色尿液。浓茶色尿液。与患者及家属充分沟通，告知其危险性，家属表示理解并签字。与患者及家属充分沟通，告知其危险性，家属表示理解并签字。麻醉方式：麻醉方式：单纯腰麻针单次腰麻（单

9、纯腰麻针单次腰麻（0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因13mg13mg）第六页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 麻醉经过（一次手术）：麻醉经过（一次手术）： 患者于患者于20162016年年7 7月月1212日日1313：1010急诊入手术室，入室监测生命体征，行右颈内静急诊入手术室，入室监测生命体征，行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉测压，同时快速建立三条外周静脉液路，急测静脉血气：脉穿刺置管，右侧桡动脉测压，同时快速建立三条外周静脉液路，急测静脉血气：Lac7.2mmol/LLac7.2mmol/L，结合患者病程和术前检查，考虑容量不足，急加快输液速

10、度，快速补，结合患者病程和术前检查，考虑容量不足，急加快输液速度，快速补液治疗。液治疗。1313：5555手术开始前即输入冷沉淀手术开始前即输入冷沉淀10U10U，氟美松，氟美松10mg10mg入壶，分别于入壶，分别于1414：0000、1414：0202剖出两男婴，卡贝缩宫素剖出两男婴，卡贝缩宫素100ug100ug入壶，缩宫素入壶，缩宫素10U10U入壶，入壶，10U10U入液静点。术中复查血气，入液静点。术中复查血气，生化组合及血栓弹力图，指导临床生化组合及血栓弹力图，指导临床(ln chun)(ln chun)治疗。术中输入同型红细胞治疗。术中输入同型红细胞2U2U，血，血小板小板1

11、1治疗量。三磷酸腺苷治疗量。三磷酸腺苷80mg+80mg+维生素维生素C 2gC 2g入入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静点，静点，1414：4040输入冷沉淀输入冷沉淀10U10U，1414：5555手术结束后输入同型红细胞手术结束后输入同型红细胞2U2U，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙1g1g入液静点。术中生命体征较入液静点。术中生命体征较平稳，术中出血平稳，术中出血300ml,300ml,术毕继续手术室留观。术毕继续手术室留观。第七页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 血气血气凝血凝血 生化报告生化报告PH 7.37Pco2 24Po2 17

12、1Na+ 126K+ 3.6Ca+ 0.69Glu 6.1Lac 6.3Hct 35%Hco3- 13.9Beecf -11.4BE(B) -9.8SO2c 100%THbc 10.9PT 16.7sAptt 53.7sINR 1.49FIB 1.55总胆红素总胆红素 72.5直接胆红素直接胆红素57.46间接胆红素间接胆红素15.04丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶131天冬转移酶天冬转移酶140总蛋白总蛋白51.54白蛋白白蛋白24.25球蛋白球蛋白27.29白白/球比值球比值0.89碱性磷酸酶碱性磷酸酶606谷氨转移酶谷氨转移酶54总胆汁酸总胆汁酸44.04尿素尿素9.56尿酸尿酸649.26肌

13、酐肌酐162.18葡萄糖葡萄糖5.63总胆固醇总胆固醇2.33甘油三酯甘油三酯7.11高密度脂蛋白高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白低密度脂蛋白0.13载脂蛋白载脂蛋白A0.47载脂蛋白载脂蛋白B0.70肌酸激酶肌酸激酶101肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶44乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶522-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶467钾钾4.24钠钠126氯氯88.6离子钙离子钙0.79钙钙1.57第一次手术血气、凝血、生化第一次手术血气、凝血、生化(shn hu)报告报告第八页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 血栓血栓(xushun)弹力图弹力图第九页，共二十三页。急

14、性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 麻醉经过（留观）：麻醉经过（留观）： 观察期间继续以晶体液扩容，冷沉淀、血小板输入改善凝血，同型红细胞输入纠正贫血，舒观察期间继续以晶体液扩容，冷沉淀、血小板输入改善凝血，同型红细胞输入纠正贫血，舒芬太尼芬太尼10ug10ug镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案，给予相应处理。给葡萄糖酸钙镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案，给予相应处理。给葡萄糖酸钙3g,3g,纠正低钙，纠正低钙，3%3%氯化钠氯化钠100ml100ml纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽1.8g+5%1.8g+5%葡萄糖葡萄糖2

15、50ml,250ml,促肝细胞生长素促肝细胞生长素120mg+5%120mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml行保肝治疗，氯化钠行保肝治疗，氯化钠100ml+100ml+维生素维生素K20mgK20mg，立止血，立止血2U2U止血。头孢哌酮钠止血。头孢哌酮钠2.0g+2.0g+氯氯化钠化钠250ml250ml预防感染，血压维持在预防感染，血压维持在120/65mmHg120/65mmHg左右左右, ,心率心率8080次次/ /分左右，呼吸分左右，呼吸1616次次/ /分，分，SPOSPO2 2 99%,99%,观察期间，阴道仍渗血不止，采取各种止血方案，效果不理想。根据出血量及各项监测指观

16、察期间，阴道仍渗血不止，采取各种止血方案，效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各项检查，积极标再结合各项检查，积极(jj)(jj)输血、补液，生命体征较平稳，截止到输血、补液，生命体征较平稳，截止到1919：4545液体出入量共液体出入量共计：计：名称名称ml总量总量入入液液量量晶体液晶体液35507150ml血制品血制品红细胞红细胞6U冷沉淀冷沉淀30U血浆血浆400血小板血小板2治疗量治疗量出量出量出血量出血量17003150ml尿量尿量1450第十页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 观察观察(gunch)期间的血气分析结期间的血气分析结

17、果果 时间时间血气血气14：5916：3417：3118：47PH Pco2 Po2 Na+ K+ Ca+ Glu Lac Hct Hco3 Beecf BE(B) SO2c THbc 7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0第十一页，共二十三页。急性脂肪肝病

18、例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 观察期间观察期间(qjin)血常规、凝血结果血常规、凝血结果 时间时间 项目项目15：4818：03血常规血常规RBC 4.32*1012/LHGB 129g/LPLT 110*109/LRBC 3.82*1012/LHGB 118g/LPLT 98*109/L凝血凝血PT 16.9sAptt 43.1sINR 1.47FIB 2.31g/LPT 16.2sAptt 39.3sINR 1.41FIB 2.31g/L第十二页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 观察期间肝肾观察期间肝肾(n shn)功

19、能、电解质结果功能、电解质结果15：4818：03肝、肾功能肝、肾功能总胆红素总胆红素 78.8umol/L直接胆红素直接胆红素 46.89umol/LALT 130U/LAS T 141U/LTP 57.53g/LALB 28.24g/LGLO 29.29g/LALP 578U/Lr-GT 54U/L尿素尿素 8.87mmol/L尿酸尿酸 576.4umol/L肌酐肌酐 151.75umol/L葡萄糖葡萄糖 12.31mmol/L总胆红素总胆红素 72.37umol/L直接胆红素直接胆红素 50.51umol/LALT 95U/LAST 113U/LTP 54.4g/LALB 29.07g/

20、LGLO 25.33g/LALP 425U/Lr-GT 46U/L尿素尿素 8.23mmol/L尿酸尿酸 548.81umol/L肌酐肌酐 141.53umol/L葡萄糖葡萄糖 10.3mmol/L电解质电解质钾钾 4.37mmol/L钠钠 123.7mmol/L氯氯 85.1mmol/L离子钙离子钙 0.85mmol/L钙钙 1.71mmol/L钾钾 3.85mmol/L钠钠 128.50mmol/L氯氯 90.50mmol/L离子钙离子钙 0.90mmol/L钙钙 1.8mmol/L第十三页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 血栓血栓(xushu

21、n)弹力图弹力图16：1318：20第十四页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 经过上述经过上述(shngsh)观察处理，患者阴道仍渗血不止，产后出血，用刻度尺间断粗略测量中心静观察处理，患者阴道仍渗血不止，产后出血，用刻度尺间断粗略测量中心静脉压呈下降趋势（脉压呈下降趋势（10 4cmH2O），遂决定二次开腹探查。结合最后一次测量血常规（），遂决定二次开腹探查。结合最后一次测量血常规（RBC 3.82*1012/L，HGB 118g/L，PLT 98*109/L），凝血（），凝血（PT 16.2s，Aptt 39.3s，INR 1.41 FIB 2

22、.31）,血栓弹血栓弹力图结果，麻醉方式仍选择单纯腰麻针单次腰麻（力图结果，麻醉方式仍选择单纯腰麻针单次腰麻（0.5%罗哌卡因罗哌卡因14mg）,麻醉效果满意，进入腹腔麻醉效果满意，进入腹腔见腹直肌层有积血块约见腹直肌层有积血块约1500ml，血压下降至，血压下降至93/50mmHg，加快，加快 输血补液速度，红细胞快速输入，冷沉输血补液速度，红细胞快速输入，冷沉淀、血浆、血小板快速输入改善凝血，根据血生化结果给葡萄糖酸钙淀、血浆、血小板快速输入改善凝血，根据血生化结果给葡萄糖酸钙2g静点。手术顺利，术中生命体征较平静点。手术顺利，术中生命体征较平稳，复查稳，复查N末端末端B型钠尿肽前体型钠尿

23、肽前体278.61pg/mL，血清肌钙蛋白，血清肌钙蛋白0.02。血压维持在。血压维持在100/60mmHg，心率，心率80次次/分左右，呼吸分左右，呼吸18次次/分，术中出血约分，术中出血约4300ml。第十五页，共二十三页。急性脂肪肝病例二次手术二次手术(shush)术中复查术中复查血常规、凝血血常规、凝血肝功能肝功能肾功能、电解质肾功能、电解质血气分析血气分析RBC 2.82*1012/LHGB 85g/LPLT 98*109/LPT 20.7sAptt 59.7sINR 1.8FIB 1.92g/L总胆红素总胆红素 54.59umol/L直接胆红素直接胆红素 43.02umol/LAL

24、T 61U/LAS T 78U/LTP 36.98g/LALB 20.46g/LGLO 16.52g/LALP 274U/Lr-GT 30U/L葡萄糖葡萄糖 8.73mmol/L尿素尿素 7.45mmol/L尿酸尿酸 534.89umol/L肌酐肌酐 136.97umol/L钾钾 3.62mmol/L钠钠 131.2mmol/L氯氯 97.80mmol/L离子钙离子钙 0.98mmol/L钙钙 1.95mmol/LPH 7.31 Pco2 31Po2 119Na+ 135K+ 3.1 Ca+ 0.71 Glu 8.8Lac 3.6Hct 21% Hco3- 15.6 Beecf -10.7BE

25、(B) -9.8SO2c 98%THbc 6.5第十六页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 血栓血栓(xushun)弹力弹力图图第十七页，共二十三页。急性脂肪肝病例 石家庄市(sh ji zhun sh)妇幼保健院 22：00手术结束，继续手术室留观，生命体征平稳，复查血气、血常规、肝肾功、电解质及血栓弹力图，观察手术结束，继续手术室留观，生命体征平稳，复查血气、血常规、肝肾功、电解质及血栓弹力图，观察无异常情况，患者无异常情况，患者(hunzh)意识清楚，未诉任何不适，给氨基乙酸意识清楚，未诉任何不适，给氨基乙酸6g+250ml氯化钠静点，于氯化钠

26、静点，于23：28再次复查再次复查血气后，血气后，24：00安返病房。安返病房。血常规、凝血血常规、凝血肝功能肝功能肾功能、电解质肾功能、电解质血气血气(22:08) (23:28)RBC 2.85*1012/LHGB 88g/LPLT 113*109/LPT 17.3sAptt 43.1sINR 1.5FIB 2.74g/L总胆红素总胆红素 56.40umol/L直接胆红素直接胆红素 41.25umol/LALT 50U/LAS T 70U/LTP 47.29g/LALB 28.16g/LGLO 19.13g/LALP 220U/Lr-GT 29U/L葡萄糖葡萄糖 8.57mmol/L尿素尿

27、素 7.3mmol/L尿酸尿酸 522.19umol/L肌酐肌酐 132.36umol/L钾钾 4.03mmol/L钠钠 133.60mmol/L氯氯 95.50mmol/L离子钙离子钙 0.89mmol/L钙钙 1.77mmol/LPH 7.29 Pco2 34Po2 82Na+ 137K+ 3.5 Ca+ 0.98 Glu 8.0Lac 4.0Hct 24% Hco3- 16.3 Beecf -10.3BE(B) -9.4SO2c 95%THbc 7.4PH 7.35 Pco2 31Po2 124Na+ 139K+ 3.1 Ca+ 1.01 Glu 6.5Lac 3.4Hct 22% Hco3- 17.1 Beecf -8.5BE(B) -7.8SO2c 99%THbc 6.8第十八页，共二十三