血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版)

1、tQ浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版)溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合征,按病因可分为典型HUS和非典型HUS.典型HUS又称腹泻相关性HUS,主要是志贺毒素大肠杆菌引起的HUS(STEC-HUS);非典型HUS(atypicalhemolyticuremicsyndrome,aHUS)是指补体旁路调节蛋白的异常.补体调控蛋白包括H因子、I因子、B因子、C3、膜辅蛋白(membranecofactorprotein,MCP)及血栓调节蛋白(thrombomodul

2、in,THBD)等.分为先天性及获得性.随着近几年对HUS发病的熟悉,对于病因的治疗大大改善了患儿的预后.目前国际上陆续发布了HUS治疗的指南和共识1,2,3,我国于2021年发布了中国儿童非典型HUS的诊治专家共识4,但目前国际上对于血浆置换(plasmaexchange,PE户台疗典型及非典型HUS尚存在一定争议,为标准我国儿科医师对HUS的PE治疗,本课题组查阅了文献,结合我国HUS治疗的现状,单就PE治疗儿童HUS制定了共识.现就共识解读如下.1关于典型HUS的PE的解读典型HUS常有腹痛、呕吐及腹泻(脓血便)病史,与大肠杆菌57型产生的志贺毒素有关.近些年也发现除O157型大肠杆菌感

3、染外,其他病原也可分泌志贺毒素产生HUS表现5.志费毒素可引起血管内皮细胞分抗H因子抗体可见于CFH1/3蛋白基因异常16,17.欧美国家aHUS患者6%10%抗H因子抗体阳性而亚洲aHUS患者这一比例高达40%60%18,19,20.PE对抗H因子抗体阳性的患儿疗效显著,诱导缓解率高达70%以上20,21,22,23,在2021年至2021年ASFA的指南中,抗H因子抗体相关的aHUS均为工类推荐.治疗方案参考欧洲儿科协会2021年公布的指南,对于血浆治疗的持续时间,存在一定争议,有观点认为,在血浆治疗后完全缓解,并且肾功能正常的情况下,无并发症及血浆不耐受的患者,可继续进行血浆维持治疗引.

4、有英国学者观察了一个CFH基因突变的家系,发现每2周1次的维持性PI对于该家系患者能够起到预防复发的作用,他们认为H因子的半衰期为6d,故诱导缓解后可尝试将PI过渡到每2周1次,但由于CFH基因突变的多样性,该治疗手段可能并不适合所有CFH基因突变患者24.也无证据说明aHUS患儿必须接受终生治疗,局部患者在停止血浆治疗后到达长期缓解25.除CFH基因突变外,补体调控蛋白基因还包括CFI、CFB、THBD、MCP等,由于发病率低,尚缺乏大样本PE治疗的临床研究26,27,28.有小样本文献报道,血浆治疗CFI基因突变相关的aHUS,疗效欠佳,仅约25%的CFI基因突变患者获得缓解.而血浆治疗可

5、能有益于C3和THBD基因突变的患者,一项研究显示对于THBD基因,PE治疗6例患者总计8次发病,其中7次成功诱导缓解13.然而,因样本量所限,不能明确PE治疗有益于THBD基因突变相关的aHUS.MCP被认为是表达在细胞膜上的跨膜蛋白,理论上PE对其治疗无效,该型复发频率较高,但相比其他先天型预后尚好,既往指南不推荐应用PE治疗10.但近3年,有报道PE可以诱导MCP相关的aHUS,临床病症迅速缓解,并且未监测到严重的不良反响29,2021年ASFA的新版指南中认为在基因突变的aHUS患儿中,PE应根据病情严重程度采取个体化决策.需要特别说明的是,延误治疗是HUS预后不良的重要因素,一旦临床

6、疑心aHUS,应首先开展经验性的血浆治疗,待志贺毒素、ADAMTS13.抗H因子抗体及基因等结果回报后,酌情调整治疗方案.依库丽单抗通过结合补体蛋白C5,阻断其裂解,从而阻止了末端补体成分C5a和膜攻击复合物(MAC)C5b-9的生成,阻止了其对内皮细胞的破坏,已经被大量应用于治疗aHUS,获得了不错的疗效.其对aHUS患儿肾功能恢复,以及远期预后的改善优于PE.因此兴旺国家已推荐依库丽单抗作为aHUS的一线治疗,并提出采用PE治疗的患者明确诊断aHUS后停止PE改为依库丽单抗治疗的方案2,3.对于PE治疗无效的患者,以及PE不能耐受的患者,也推荐应用包括依库丽单抗在内的免疫抑制剂治疗.但在无依库丽单抗的情况下,应首选PE治疗.值得注意的是,依库丽单抗虽然可以抑制补体的过度激活,却不能去除体内过多的抗H因子抗体,存在较高的复发风险25,且目前价格昂贵,应用仅局限于局部兴旺国家.在2021年发布的关于aHUS国际共识中指出,对抗H因子抗体阳性患儿PE需联合免疫抑制剂治疗.在疾病确诊的24-48h尽快行PE治疗.根据病情可以采用PE加激素及免疫抑制剂治疗.印度的队列研究显示,在早期应用PE联合免疫抑制剂治疗抗H因子抗体阳性aHUS患儿,预后得到了明显改善,在PE治疗后的缓解期,配合激素和吗替麦考酚酯的治疗,可以显著提升疗效口8