第九章护理诊断与健康评估记录教案

1、教研室课程名称健康评估学时2层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第九章护理诊断与健康评估记录教学目标1 .掌握：护理诊断的组成及陈述方式；合作性问题与护理诊断的区别及其陈述方式；健康评估记录书写的根本要求；健康评估记录的格式与内容.2 .熟悉：护理诊断与医疗诊断的区别；护理诊断的步骤；健康评估记录书写的目的和意义.3 .了解：护理诊断的开展；护理诊断的分类.主要内容第九章护理诊断与健康评估记录第一节护理诊断一、护理诊断的概念二、护理诊断与医疗诊断的区别三、护理诊断的分类系统四、护理诊断的构成五、护理诊断的陈述六、合作性问题七、护理诊断的步骤第一节健康评估记录一、健康评估记录的目

2、的和意义一、健康评估记录的根本要求三、健康评估记录的格式与内容教学重点与难点重点：护理诊断的组成及陈述方式；合作性问题与护理诊断的区别及其陈述方式；健康评估记录书写的根本要求难点：护理诊断与医疗诊断的区别；健康评估记录的格式与内容教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体根本教材参考书目根本教材：?健康评估?狄树亭等主编,第二军医大学出版社参考书目：?外科学?陈孝平等主编,人民卫生出版社?外科护理学?郭书芹等主编,人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1 .记忆本章重点内谷.2 .完本钱章课后水平检测.教学内容情景导入患者,女性30岁.主因忽然寒战、高热、尿频、尿痛、腰酸

3、痛、下腹痛3小时入院.身体评估：T:38.6C,P：102次/分,R:26次/分,BR120/80mmHg肾区扣击痛+,耻骨联合上压痛+.实验室检查：白细胞16X109/L,尿常规蛋白+,白细胞20-30个/HP,红细胞0-4个/HP.患者为月经期,入院后初步诊断为肾盂肾炎,为明确诊断需做尿菌培养及药敏实验.工作任务1 .请写出该病人最可能的医疗诊断,为明确诊断还需要做什么检查？2 .请写出该病人可能存在的的护理诊断及合作性问题,并标出优先诊断.第一节护理诊断一、护理诊断的概念一护理诊断的开展20世纪50年代,美国学者McManus最早提出了护理诊断nursingdiagnoses的概念.19

4、53年,美国护士ViginiaFry引用护理诊断一词来描述制定护理方案的步骤,直到20世纪70年代早期,美国护士发起了一场以“对病人的护理需要、“护理问题或“病人问题进行正式分类和命名的护理诊断运动,护理诊断才得以开展,并开始应用于临床护理实践.1973年,美国护理协会AmericanNursingAssociation,ANA出版的?护理实践标准?一书正式将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用.为了进一步增强对护理诊断的研究,同年召开了第一次全国性的护理诊断会议,成立了全美护理诊断分类小组NationalConferenceGroupForNursingDiagnoses.该小组成

5、员每两年召开一次会议,开展新的护理诊断,同时修订原有的护理诊断.1982年4月召开的第5次会议因有加拿大代表参加,全美护理诊断分类小组从而更名为北美护理诊断协会NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationsNANDA.止匕后.近20年,护理诊断的开展十分迅速,NANDA几乎每次会议都有新的护理诊断诞生,护理诊断已从第一次全美护理诊断分类会议发表的34项,开展到2021年出版的?NANDA-I护理诊断手册20212021中收录的216项,其分类系统也在不断地得到完善并逐渐成熟.二护理诊断的定义目前最常用的护理诊断的定义是NANDAF1990年第9次会议上讨论通

6、过的,即护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响的临床判断,为护士在责任范围内选择护理举措提供了根底,以到达预期的结果.二、护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断是医疗工作的范畴,用于说明一种疾病或病理状态,以指导治疗.护理诊断是护理工作的范畴,用于说明个体或人群对健康问题的现存的或潜在的反响,以指导护理.医疗诊断侧重于对疾病的本质做出判断,即对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断.而护理诊断那么侧重于对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反响做出判断.此外,医疗诊断的数目较少,在疾病开展过程中相对稳定,保持不变；而护理诊断的数目那么较多,常随病人反响的变化而变化.

7、同一种疾病,因人而异可有不同的反响,因此也就有不同的护理诊断,从而产生了同病异护、异病同护的现象.三、护理诊断的分类系统一字母顺序分类二人类反响型态分类三功能性健康型态分类四多轴系健康型态分类四、护理诊断的构成NANDA1护理诊断分为4种类型,即现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康促进护理诊断和综合征.不同类型的护理诊断,其组成亦不同.1.现存性护理诊断现存性护理诊断actualnursingdiagoses是护士对个体、家庭或社区已出现的对健康问题或生命过程的反响的临床判断.现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成.(1)名称(label)名称是对被评估对象对目前正出现的健康

8、状态或生命过程反响的概括性的描述,如“体液缺乏、“恐惧等.(2)定义(definition)定义是对护理诊断名称清楚、准确地描述,并以此与其他类似护理诊断相区别.如有关“体温过高这一护理诊断名称的定义为：“体温升高至正常范围以上.(3)诊断依据(definingcharacteristics)诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准,多来自经健康评估后所获得的有关病人健康状况的主观和客观资料.诊断依据按其重要性分为两种类型：主要依据(majordefiningcharacteristics):即做出某一护理诊断必须具备的依据.次要依据(minodefiningcharacteristics):即对

9、做出某一护理诊断有支持作用,但不是必须具备的依据.(4)相关因素(relatedfactor)病理生理因素治疗因素情境因素成熟因素2 .危险性护理诊断危险性护理诊断(risknursingdiagnoses)是护士对某些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反响所作的临床判断.此类护理诊断描述的是病人目前虽然还没有发生问题,但如果不采取有效的护理举措那么很有可能发生问题.危险性护理诊断由名称、定义和危险因素3局部组成.(1)名称即对病人对健康状态或疾病可能出现的反响的描述,冠以“有危险,如“有窒息的危险",为危险性护理诊断名称的表述形式.(2)定义与现存的护理诊断相同.

10、(3)危险因素是指可能使病人健康状况发生改变的因素.病症和体征是确认现存性护理诊断的依据；与之不同的是,危险因素是确认有危险的护理诊断的依据.3 .健康促进护理诊断健康促进护理诊断wellnessnursingdiagnoses是护士对个体、家庭或社区增进健康、实现人的健康潜力的动机和愿望所作的临床判断.健康促进护理诊断仅包含名称局部而无相关因素.名称以有更高的健康趋势表述,如“有舒适增进的趋势、“有应对增强的趋势.4 .综合征综合征syndrome即对一组特定并同时发生的,最好采用相似举措进行干预的现存的或有危险性护理诊断的描述.综合征与健康促进护理诊断一样仅有名称,如“迁移应激综合征“环境

11、认知障碍综合征.五、护理诊断的陈述护理诊断的陈述是对病人健康状态的反响及其相关因素/危险因素的描述,可分为一局部陈述、二局部陈述和三局部陈述3种形式.1 .三局部陈述即PE铃式.其中P代表问题problem,与护理诊断名称同义；E代表原因etiology,即相关因素；S为病症和体征singsandsymptoms,也包括实验室检查及其他辅助检查的结果.三局部陈述多用于现存的护理诊断.2 .二局部陈述即P、E公式,只包含诊断名称和相关因素,二局部陈述常用于有危险的护理诊断.3 .一局部陈述一局部陈述仅包含诊断名称,常用于健康促进护理诊断.六、合作性问题一合作性问题的概念在临床护理实践中,需要护士

12、负责处理的情况有两类,一类是可以通过护理举措预防和处理的,属于护理诊断；另一类那么是要与其它医务人员,尤其是医生共同合作方能解决的,属于合作性问题.二合作性问题的陈述方式所有合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症开始,其后为潜在并发症的名称.七、护理诊断的步骤一收集资料二分析综合资料,形成假设三验证和修订诊断四护理诊断的排序1 .优先诊断2 .次优问题3 .其他诊断第二节健康评估记录一、健康评估记录的目的和意义1 .指导临床护理实践2 .评价临床护理质量3 .指导护理教学与研究4 .提供法律依据二、健康评估记录的根本要求一内容客观、全面、真实健康评估记录必须真实客观地反映病人的健康状况、健康问题

13、、病情转归、所采取的治疗、护理举措及实施后的结果等.记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、准确无误.要求护士要认真、仔细、全面、系统地收集病人的有关资料,绝不能主观臆断.二记录及时准确健康评估记录必须及时完成,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性.因抢救急危重病患者,未能及时书写的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并标注“补记.一般新病人入院,记录书写应在24小时内完成.记录者必须是执行者,各种记录须注明日期和时间,然后签全名或盖章,以示负责.三书写要标准工整应按标准的格式、内容和要求及时书写.要使用中文和标准的医学词汇、术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的病症、体征、疾病名

14、称等可使用外文,防止笼统、模糊不清或过多修辞.文字应书写工整,不得随意修改或粘贴.书写过程中出现错字时,应用同色笔在错字上划双线,再作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.要求保持原记录清楚可辨.四填写要完整,字迹要清楚眉栏应首先填写,各项记录应按要求逐项填写,不可遗漏.记录要连续、不留空白.书写力求完整、真实、精练、准确、通顺、重点突出、条理清楚、标点符号正确.三、健康评估记录的格式与内容病人住院期间的病程记录那么多采用填写式.主要包括入院病人健康评估表、护理方案单、护理记录单和健康教育方案单.一病人入院健康评估表入院健康评估表是护理病历首页,是病人入院后由值班护士或责

15、任护士首次进行的系统的健康评估记录,其内容包括入院病人的一般情况、健康史、身体评估、实验室检查及其他检查结果、医疗诊断和护理诊断等根本情况.病人入院健康评估表必须以相应的护理理论框架为指导而设计.目前国内应用较多是MarjoryGordon的功能性健康型态及人的生理、心理、社会模式,或介于两者之间的模式组织健康评估表的内容.书写方式有填写式、表格式及混合式三种,临床大多采用以表格为主,填写为辅的混合式评估记录.二护理方案单护理方案是护士在病人住院期间根据护理诊断/合作性问题所制定使病人尽快、尽好的恢复健康的方案,是临床进行护理活动的依据.护理方案单那么是对上述护理活动全面、系统的书面记录.通过

16、护理方案单可了解病人在整个住院期间存在的所有护理问题、实施举措及效果,提示已经解决的护理问题、出院时仍然存在的护理问题,以及在需出院后进一步采取的举措.护理方案可根据病人的情况随时修订.三护理病程记录护理病程记录是指在病人从入院到出院期间,护士根据护理程序及遵照医嘱,对病人健康状况变化和护理过程的全面客观记录.内容包括：病人的主观感受、情绪、心理状态；病情变化,病症体征的改变,各项实验室及其他辅助检查结果；对护理诊断的修正或补充；实施的治疗与护理举措及其效果；病人亲属的反映、希望和意见；记录时间及护士签名.1 .一般病人护理记录是指护士根据医嘱及病情对一般病人住院期间护理过程的客观全面的记录.

17、包括病人姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理举措和效果、护士签名等.临床工作中护士应将观察到的客观病情变化根据时间顺序及时记录下来,通常情况下每周至少记录1次,手术前一天、手术当天要有记录,术后前三天每班至少记录1次,病情变化应随时记录.2 .病重危病人护理记录即护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观全面记录.危重病人护理记录应根据相应专科的护理特点书写.内容包括病人姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压出入液量、病情观察、采取的护理举措及效果、护士签名等.记录时间应具体到分钟.详细记录生命体征,准确记录出入量.一般情况

18、下每4小时记录1次,病情变化应随时记录.根据排班每班小结出入量,大夜班护士24小时总结一次7:00,并记录在体温单的相应栏内.3 .手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录,需在手术结束后及时完成.手术护理记录应另页书写,内容包括病人姓名、住院号、手术名称、手术日期、术中护理情况、所用器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器械的标识,经检验后粘贴于手术护理记录单的反面.4 .特殊护理记录随着医学专科分工的细化及诊疗新业务、新技术的开展,在临床护理工作中常需要观察某项体征、病症或特殊情况,因而采用一些专科、专项护理记录单,如“压疮观察记录、“新生儿护理记录单、“出入液量观察记录、“引流管导管观察记录等,统称为特殊护理记录单.四健康教育方案健康教育内容可涉及恢复和促进病人健康有关的各方面