从指南到实践2007ESH-ESC高血压指导书PPT课件

1、从指南到实践从指南到实践2007 ESH-ESC高血压指南高血压指南2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压诊疗指南之诊断篇诊断篇明确血压水平明确血压水平鉴别高血压的继发原因鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：诊断过程旨在：高血压高血压- -定义与分类定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在连续相关性 在日常实践中常使用在日常实践中常使用“高血压高血压”一词。然而，定一词。然而，

2、定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低危险或高或低血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压收缩压 (SBP)120120129130139140159160179180140舒张压舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH (DBP 55岁；女性岁；女性 65岁岁)吸烟吸烟血脂异常血

3、脂异常- 总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm (男性男性)， 88 cm (女性女性) 早发早发CVD家族史家族史 (发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁)代谢综合征代谢综合征 注意：下列注意：下列5个危险因素中个危险因素中存在

4、存在3个个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低降低- TG升高升高- 空腹血糖升高空腹血糖升高- 腹型肥胖腹型肥胖 表明存在代谢综合征表明存在代谢综合征 高血压高血压 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害蛋白尿蛋白尿左室肥厚左室肥厚查找亚临床器官损害查找亚临床器官损害 心脏心脏 ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在在LVH、心肌、心肌“劳损劳损”、缺血和心律失常、缺血和心律失常 推荐超声心动图可作为推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。用于检查预后最差

5、的向心性肥大。查找亚临床器官损害查找亚临床器官损害血管血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描用颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发导致老年人发生生ISH) 踝踝-臂指数臂指数 (ABI)低提示外周动脉疾病低提示外周动脉疾病寻找亚临床器官损害寻找亚临床器官损害 肾脏肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由由MDRD公式计算公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级进行分级. Cockrof

6、tGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白尿蛋白由试纸测定；试纸检查由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿确定是否存在微量白蛋白尿Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.

7、8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病- 代谢综合征- 3个CV危险因素- 1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明确的CV或肾脏疾病心血管和肾脏病变演变图心血管和肾脏病变演变图心心/脑血管脑血管死亡死亡终末期终末期心脏疾病心脏疾病/大脑损害大脑损害 & 痴呆痴呆终末期肾脏终末期肾脏危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功

8、能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿 充血性心衰充血性心衰/继发卒中继发卒中 尿蛋白尿蛋白大量大量白蛋白尿白蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死和卒中和卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌重构心肌重构LVH心室扩张心室扩张/认知功能障碍认知功能障碍2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压诊疗指南之高血压的治疗篇高血压的治疗篇起始降压治疗起始降压治疗其他危险因素其他危险因素, 器官损害器官损害(OD) 或疾病或疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD或

9、或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589

10、不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药药物治疗物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立立即药物治疗即药物治疗1级高血压级高血压

11、SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗High added riskACCModerate added risk3 or more risk factors or TOD or diabetesLow added risk12 risk factorsAverageri

12、skNo other risk factorsNormalSBP 120-129 or DBP 80-84Other risk factors & disease historyHigh added riskACCModerate added risk3 or more risk factors or TOD or diabetesLow added risk12 risk factorsAverageriskNo other risk factorsNormalSBP 120-129 or DBP 80-84Other risk factors & disease histo

13、ryVery High added riskHigh added riskLow added riskAverage riskHigh NormalSBP 130-139 or DBP 85-89Very High added riskHigh added riskLow added riskAverage riskHigh NormalSBP 130-139 or DBP 85-89Very High added riskHighadded riskModerate added riskLow added riskGrade 1 SBP 140-149 or DBP 90-99Very Hi

14、gh added riskHighadded riskModerate added riskLow added riskGrade 1 SBP 140-149 or DBP 90-99Very High added riskHigh added riskModerate added riskModerate added riskGrade 2 SBP 160-179 or DBP 100-109Very High added riskHigh added riskModerate added riskModerate added riskGrade 2 SBP 160-179 or DBP 1

15、00-109Very High added riskVery High added riskVery High added riskHigh added riskGrade 3 SBP 180 or DBP 110Very High added riskVery High added riskVery High added riskHigh added riskGrade 3 SBP 180 or DBP 110Blood pressure (mmHg)治疗目标治疗目标 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。

16、期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。行治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压收缩压/舒张压舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。以下；如能耐受，还应降至更低。治疗目标治疗目标 对于糖尿病以及高危或极高危患者对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病如有相关临床疾病 (卒中、卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者的患者，目标血压应至少，目标血压应至少降至降至130/80 mmHg以下以下 。 尽管

17、使用联合治疗，但达到尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，可能仍有难度，而达到而达到SBP 130 mmHg则难上加难。则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。虑其降压治疗的额外难度。 为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。抗高血压治疗。改变生活方式改变生活方式 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：具体措施应包

18、括： 戒烟戒烟 减重减重 (及维持体重及维持体重) 减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼 减少盐的摄入减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。以期在必要时及时开始药物治疗。血压与卒中和血压与卒中和CHD的关系的关系Sever PS et al. Circulation 2

19、006;113:2754-2774根据前瞻性观察研究的汇总结果得出根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（种血压类型人群发生卒中（843次事件）和次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。次事件）的相对风险。4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 卒中的相对风险卒中的相对风险CHD的相对风险的相对风险1231361481621757684919810512313614816217576849198105降压药物的选择降压药物的选择 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其

20、是阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。降压药物的选择降压药物的选择 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其

21、对不同的患性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。者，各种药物均不相同。 降压作用应持续降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择最好选择1天服用天服用1次、降压作用持续次、降压作用持续24小时的药小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。降压治疗：降压治疗： 2003年年 2007年首选药物年首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量

22、白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临床情况 ISH (老年人老年人) 利尿剂，利尿剂，CA 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CA心衰心衰 利尿剂，利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久

23、性永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂，袢利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CA降压治疗：降压治疗： 2003 年年 2007年首选药物年首选药物各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类二氢吡啶类)钙拮抗剂钙拮抗剂 (维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 (老年人老年人)心绞痛心绞痛单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 (老老年人年人)心绞痛心绞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛

24、颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化黑人高血压黑人高血压心衰心衰LVH室上性心动过速室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化硬化青光眼青光眼妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血压黑人高血压各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较ACE 抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰终末期肾病终末期肾病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白

25、蛋白尿非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病LVHLVH房颤房颤颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化代谢综合征代谢综合征蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽抑制剂诱发的咳嗽房颤房颤代谢综合征代谢综合征20-15-10-5-0-*利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 AT1受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室质量降低左室质量降低 (%)X + 95% CI原发性高血压中原发性高血压中LVM的降低的降低降压药物的绝对和相对禁忌证降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰

26、肾衰高钾血症高钾血症妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞房室传导阻滞 (2度或度或3度度)心衰心衰快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞 (2度或度或3度度)代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠痛风痛风 -阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)血管紧张素血管紧张

27、素1(AT1) 受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类二氢吡啶类)单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。水平。大多数患者必须应用大多数患者必须应用2种或种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单

28、药治疗或2种药物联合治疗种药物联合治疗(均为低剂量均为低剂量)，随后，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (图图3和和4) 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。可选择单药治疗。对于最初血压为对于最初血压为2级或级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗 固定联用固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。种药物可简化治疗，提高依从性。 若患者在联用若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制