胸外科患者手术的麻醉食管

1、食管手术的麻醉Anesthesia for esophagectomy李敏解剖学成人食管全长2530厘米正常食管的三个生理性狭窄n 第一个：咽和食管的连接处n 第二个：主动脉和支的交界处n 第三个：穿过膈肌的食管裂孔处临床分段食管分为颈、胸、腹三部胸骨柄上沿的胸廓颈段：食管上段：胸廓上口分叉水平分叉肺下静脉平面胸段：中段：下段：肺下静脉平面以下腹段：膈肌水平以下非肿瘤变1. 先天性畸形2. 食管失弛缓症3. 食管囊肿4. 食管溃疡和憩室5. 腐蚀性食管灼伤n 良性肿瘤n 较少见n食管癌-占极大多数nn 以平滑肌瘤最常见，约占食管良性肿瘤的70%食管肉瘤、食管恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤-极罕见n肿

2、瘤变食管手术种类食管癌常见食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狭窄食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管癌流行病学n 世界肿瘤相关n 我国常见的的第六位之一，占各部位癌症的第二位，仅次于胃癌n 食管癌为1.6：1率以为高，男女之比约以50-69岁多见，约占60%n 发病n 发生率：n 中段（50%）下段（30%）上段（20%）n 切除率：下段最高食管癌n 典型症状为进行性吞咽n 早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感n 中期症状：（1）进行性吞咽（2）呕吐（3） 下咽（4） 体重减轻时胸骨后钝痛n 晚期症状：多属肿瘤的并发症及症状食管癌临床表现食管癌临床表现n 外侵症状：1.2.3.食管外组织持续胸背

3、痛喉返神经声音嘶哑颈交感神经节Horner综合征4.侵入主动脉大呕血5.侵入食管瘘治疗早期发现、早期诊断、早期治疗手术疗法首选应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况选择手术n open esophagectomyMinimally invasive esophagectomy (MIE)n经裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE) 经胸食管切除术（transthoracicesophagectomy，TTE) Ivor-Lewis术式three-incisions-type esophagectomynthoracoscopy laparoscopy Ro

4、botic technologynnnnn手术疗法手术疗法n 疗效：手术切除率：58-92%5年生存率：18.1-40.8%率：8.8%总n 术前疾病导致的并发症n 反流误吸肺部n 术前肺功能降低n 营养不良肌力恢复缓慢n 麻醉相关并发症n 诱导与拔管后的误吸n 镇痛善物排出肺不张、n 手术相关并发症n 吻合口瘘n 吻合口狭窄术后并发症术前评估一般情况评估手术广泛而手术60吸烟时间在3小时以上肥胖术前评估n 反流误吸n 临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适n 气道保护n 肺功能n 慢性误吸n 吸烟史n 营养状况n 摄入减少n 恶性疾患的消耗n standardized perioperative

5、 clinical care pathwaysLow DE. Esophagectomy-its not just aboutnmortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11(11):1395402n 340例不同食管癌分期的患者（63% ASAIII-IV）n 多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗）n 中等的并发症发生率（45%）和低率（0.3%）围术

6、期管理围术期管理n Cardiovascular morbidityn Pulmonary morbidityn Pain managementn Fluid managementn 心律失常n 发生率高达20%60%，n 房颤n 室上性心动过速n 促进发生的因素n 原有心脏疾病n 手术创伤n 疼痛导致的交感神经刺激和心活性药作用nn 代谢失衡Cardiovascular morbidityn 心律失常治疗n 纠正可逆性生理失衡n Ca-通道阻滞剂（维拉帕米）n B-受体阻滞剂（艾司洛尔）首选用药n 硬膜外镇痛Cardiovascular morbidityn 心肌梗死n 发生率：1%2%n

7、预防：perioperative beta-blocker therapyCardiovascular morbidityn 术后的最常见n 影响因素nn 体格状况n 肺功能n 手术时间和单肺通气n 心肺功能的稳定性n 低氧n 低血压n 输血、输液n 吻合口瘘n 返流误吸Pulmonary morbidity呼吸系统并发症的防治策略n 通气策略n 返流误吸的预防n 拔管时机n 其他n 镇痛n 液体治疗n 单肺通气（one lung ventilation,OLV）n 利于手术，减少肺损伤n 急性肺损伤n 吸入高浓度氧n 肺不张后的再灌注损伤通气策略n Lung-protective venti

8、lation strategiesn 潮气量：5 6mL/kgn 最优化的PEEPn 平台压 25 cm H2On 吸气峰压70%n 反映组织灌注n Henrik K.Goal-directed perioperative fluid management Why,When,and How?Anesthesiology 2009;110:453-5液体管理n goal-directed therapyn 减少术后恶心、呕吐发生n 利于胃肠道功能早期恢复n 缩短住院时间n Bundgaard-Nielsen M,. Monitoring of peri-operative fluid admin

9、istration by individualizedgoal-directed therapy. Acta Anaesthesiol Scand2007;51(3): 33140n A Medline Search(1966-2006.10)n 9 studies 7 studies (n=725)液体管理n 降低率n 减少呼吸系统并发症n 减少失血n 恢复迅速n Gemmill EH,. Systematic review of minimallyinvasive resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007; 94:146

10、11467n The only systematic review on the subject; however, the quality of data was generally poor, with many potential source of biasMinimally invasive versus open esophagectomyn 侧卧位n 俯卧位n 始于1994年n 利于手术n 与侧卧位相仿的并发症发生率n 总手术时间相仿n Fabian T,. Thoracoscopic esophageal mobilizationduring minimally invasive esophagectomy: a head-to-headcomparison of prone versus decubitus positions. Surg Endosc2008; 5.手术n 食管裂孔疝由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸n 食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20， 以免胃胀气影响呼吸功能n食