慢性阻塞性肺病病历

1、入院病历姓名 XXXXX出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，力口重半月。现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰， 清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗 汗。每次持续约7-10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必 清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工 作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤 剧，有时伴气急。每曰痰量约1020ml,为白色泡沬样。红青 霉

2、素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时 上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚 可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气 肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终 年不停，无明显季节性。时有发热（多在38C°左右）。痰量每 日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量 可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动 则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为 慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯嚎嗪、氨苯蝶唳 等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不 能自理，有时静卧亦觉气

3、急。半月前受凉后，上述症状又发 作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮 肿、尿量减少，口唇、指端发组，进食少许即觉上腹部饱胀不 适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日 上午收入住院。自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如 常，体重无明显下降。过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟 疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢 性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药 物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外 地或流行疫区，一直从事体力劳动

4、。平时生活较规律、饮食习 惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。 无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50岁。 婚育史:已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。体格检查体温37.8°C脉搏72次/分呼吸22次/分血压126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧 位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄 染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大 同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特 殊气味，唇

5、发组，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。 桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节 律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过 清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗 音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖 搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min,心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘 下3cm,剑突下5cm,质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全 腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。 肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光 滑，中央沟消失。脊柱、四肢无

6、畸形，运动无障碍，关节无红 肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌 腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格 征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规，WBC 12.0xl09/L,N8796, L13%, RBC5.0xl012/L, HGB140g/L ；尿黄、清，蛋白质 1+、PH 值 7.0、比 重HH5,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。入院诊断：1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：XXXX病程记录2012-1患者XXXXX,女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心 悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2012-11-20入

7、院；其病史 特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清 晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗 汗。每次持续约710天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必 清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工 作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤 剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml,为白色泡沫样。红青 霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时 上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚 可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气 肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳

8、嗽、咯痰终 年不停，无明显季节性。时有发热（多在38C。左右）。痰量每 日5060ml,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量 可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动 则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为 慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯嚎嗪、氨苯蝶唳 等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不 能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发 作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮 肿、尿量减少，口唇、指端发组，进食少许即觉上腹部饱胀不 适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日 上午收入住院。3、查

9、体：T : 37.8C。，P : 72 次/分，R : 22 次/分，Bp : 126/66mmHg ；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚， 取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤 未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳 孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口 腔无特殊气味，唇发组，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌 居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对 称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增 强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及 干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。

10、剑突下可 见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min,心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘 下3cm,剑突下5cm,质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全 腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。 肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光 滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红 肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌 腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格 征、布鲁辛斯基征阴性。4、辅助检查:血常规，WBC 12.0X109/L,N87%, L13%,RBC 5.0xl012/

11、L, HGB140g/L ；尿黄、清，蛋白质 1+、PH 值 7.0、比重1.015,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌 胚阴性。入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病 3、右心衰竭。诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病 史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病 情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上， 尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显； 本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色 及口唇稍发组。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼 吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦 音。心界不大

12、，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关 节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有 渍疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良 好。诊疗计划内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予 强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤 口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的 变化，及时调整治疗方案。签名：2出院记录姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址XXXX入院日期:2012年X月X曰岀院日期:2012年X月X住院天 数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、 浮肿2年，

13、加重半月”入院。查体：T ： 37.8C°, P : 72次/ 分，R : 22次/分，Bp : 126/66mmHg ；慢性病容,缺氧貌， 精神欠佳，神志清楚，口唇稍发组，皮肤温、湿度适中，弹性 较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结 膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约 0.3cm,对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴 性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状 胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规 则，约22次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩 擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺

14、呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦 音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包 摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明 显增强，心率约72次/分，A2>P2,律齐，心音强而有力，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无 静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛, 移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊 柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩； 双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正 常。各种生理反射均存在，病理

15、征阴性。入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、 右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动 后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不 适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部 叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在 哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏 动明显增强，心率约80次/分，A2>P2,律齐，心音强而有 力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、 软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者 觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。出院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢

16、性肺源性心脏病3、 右心衰竭出院医嘱:1、增强抵抗力、预防感冒。签 名：医患沟通谈话记录患者姓名：XXXXX性别女性年龄 63岁科别内科床号6入院时间：2012-11-20-9:30谈话地点：医生办公室谈话时间：2012-11-20-9:30记录人：XXXXX谈话人员：医方：XXXXX患方:患者家属为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得 到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX, 您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助 与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢 性阻塞性肺疾病。三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1） 内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持 治疗；3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情 的变化，及时调整治疗方案。四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感 染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰 竭、呼吸及心跳骤停、死亡，出现治