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1、慢性疼痛分级问卷八耒昌府区妈幼保腿院 聊尿东昌娼仝儿童医院慢性疼痛分级问卷（术前）日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分：1你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：0 （不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）2. 在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级：0 （不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）3. 在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级：0 （不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务 等）:0-6天 7-14天15-30天 31或更多天5在过去的6个月内疼痛影响了你的日常活动程度：0 （无影响

2、）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）6在过去的6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活 动）的程度：0 （无影响）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）7.在过去的6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的 程度：0 （无改变）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）八耒昌府区妈幼保腿院 聊尿东昌娼仝儿童医院慢性疼痛分级问卷（术后）日期： 姓名： 年龄：评估人：记分：3你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：0 （不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4. 在上个月内你的最重时的疼痛程度属何级：0 （不痛）1 2 3 4

3、5 6 7 8 9 10（最痛）3在上个月内你的疼痛平均程度属何级：0 （不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4在上个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务 等）:0-6天 7-14天15-30天 31或更多天5在上个月内疼痛影响了你的日常活动程度：0 （无影响）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）6在上个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的 程度：0 （无影响）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）7在上个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：0 （无改变）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）八耒昌府区妈幼保腿院 聊尿东昌娼仝儿童医院日期： 姓名： 年龄：评估人：记分：月经评估：月经周期：经期：经量（经期所用卫生巾数）：血红蛋白（外周静脉血测量）：疼痛出现的时间：月经

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