机械通气常见并发症与预防及应急处理

1、机械通气常见并发症与预防及应急处理一呼吸机相关肺炎（VAPVAP是机械通气患者在通气 48小时后出现的肺部感染， 是机 械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症，多器官功 能衰竭。因此预防和减少 VAP发生，可大大地提供抢救成功 率及缩短机械通气的时间。（一）发生原因1. 未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明 呼吸管道和集水瓶中的冷凝水的细菌培养阳性率高达 86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由 于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生 素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝

2、水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了 原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下 呼吸道而引起 VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼 出气流而种植于呼吸管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。2. 吸痰、气管插管、气管切开、呼吸管道处理等气道护理操 作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。3. 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸 道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原 体可直接进入下呼吸道。4. 患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时，不彻底。5. 肠内营养患者，如鼻饲时速度过快，量多易造成返流，导致误吸。6. 潮气量和气道峰压

3、的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压得分大小对个体的损伤具有高度异质性个体 肺的几何形状（如支气管的长度。弯曲度。支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同的患者肺的顺应性 性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对耐受性差的 患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接，气道 表面的液体稳态，有效的黏液一纤毛清除功能均受到损害， 从而有利于细菌的粘附和定值 VAP发生的机会增加。且过度 的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的 产生和氧化-抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。7. 患有肺水肿，肺微血栓形成，肺缺血，肺淤血的

4、患者，使 用呼吸机易致细菌感染。8. 年龄大，营养状况差，内环境紊乱（低镁血症）的患者，机体免疫防御功能降低，是 VAP发生的危险因素。特别是机 械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢，高 分解，负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充 不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损， 从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧 自由基的形成，均可损害肺泡 2型上皮细胞，使肺泡表面活 性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺 泡水肿，肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织 和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定值，增加VAP发生的风险。（二）

5、临床表现行机械通气治疗48小时后患者出现高热，呼吸道分泌物增加等症状：呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。（三）预防及处理呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重病人的 抢救成功率。因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒与 管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理， 严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施 如下：1. 呼吸机通气环路中的冷凝水时高污染物，细菌的主要来 自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低 位，并及时倒去瓶内的冷凝水。2. 所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即 换，集中煮沸消毒。或尽可能使用一次性吸痰管，

6、呼吸机管 道（包括气管切开内套管，接头，过滤器，雾化器）每日消 毒处理或气体消毒后再用，雾化管内不保留药液，氧气湿化 瓶内的冷开水 24小时时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管路，配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，送供应室，环氧已烷消毒后备用。3. 加强病房消毒管理，有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时 工作。每天中午，小夜，大夜班三班各消毒一次，每次2到3小时，每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面，病床，床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服，鞋，接 触病人和操作前后均可严格洗手。4. 机械通气的患者加强翻身

7、叩背排痰，每天肺部物理治疗 仪拍背6次，每次30分钟：每天三次的雾化吸入稀释痰液， 利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照 医嘱，以防耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰，防止痰痂形成有很好的效果。 雾化每分钟5次左右，时间不宜过长， 防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止 脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿化时 插入，遇阻力退出1到2厘米，放开负压，边旋转边退出， 分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征 时再操作，以减少外界细菌侵入。5. 患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30到45度，鼻饲时液体输注速度约每分钟 20到40滴

8、，切勿 过快以防返流，密切观察患者面色，呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。6. 每天予以2到3次口腔护理，操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁干燥，每日常规换药一次，若痰 液溢湿纱布要及时更换。7. 根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。8. 年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支 持治疗。必要时予以免疫球蛋白，氨基酸等药物以提高机体 抵抗力。9. 严密观察体温，脉搏，呼吸。血压变化，发现异常及时报告医生处理10. 已发生呼吸机相关肺炎者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理，对严重感染，目前推荐用抗生素降价阶梯疗法，即先使 用高效，广谱，耐酶抗生素控制感染，然后

9、根据细菌培养， 药敏实验结果。将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方 法。11. 呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以 勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阳 性。二、肺不张应用机械通气治疗的过程中，肺不张也时有发生。（一）发生原因1. 导管进入单侧气管。气管插管时，导管插入过深，进 入单侧支气管，造成单肺通气，一侧肺部通气，从而引起肺 部张。2. 痰栓堵塞。由于气道湿化不足和吸引不及时，不充分， 造成痰液在气道内潴留，淤积，或形成栓塞，阻塞气道，致 该支气管所属肺组织通气障碍，肺泡内气体被吸收以至肺泡 萎陷和不张。3. 氧中毒。当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐

10、 被吸入的氧气取代，造成肺泡内氧分压增高，肺泡一动脉氧 分压增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡内萎陷形成吸收性肺不张。（二）临床表现1. 肺不张的体征。一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患 侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。肺叶或肺段不张时 上诉体征可不明显。2. 胸部X线。纵膈和气管影均向患侧移位，肺纹理增多，致 密，当肺叶不张时。水平裂依不张肺叶不同而表现为上抬或 下移。侧位片可见不张肺组织呈契形或三角形形密度影增 咼，其尖端指向肺门。3低氧血症。由于肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过 呼吸机参数往往不易纠正，及时应用PEEP效果也相当有限。（三）预防及处理1. 应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱，漏气，观察 患者呼吸情况，监测血氧变化。2. 在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹气 功能3. 吸入氧浓度限制在50%防止氧中毒所致肺不张。4. 肺不张一经明确，即应立即采用必要的措施，如及时地气 管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需借助支 纤维镜对肺不张的部位进行充分的吸引，倘若是导管插入一 侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸音相等，并 摄床边胸片予以证实。5. 帮