第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结

1、第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组， 完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。 并对我科的医疗质量安全工作进行有 效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。现将我科第四季度总结如下：1.科室管理方面(1)健全和完善了科室必备的质量管理组织。(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证 医疗质量的措施和方法。(3)加强了法律法规的学习和教育(4)进一步规范和提高了医疗文书的书写质量， 认真贯彻落实卫生部的病 历书写基本规范(试行)和我省出台的病历书写基本规范实施细则。(5)强化了为临床服务的

2、理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月 底均对我科室住院患者进行满意度调查， 将患者的意见和建议及时反馈，对存在 的问题及时协调解决。第四季度满意度指标汇总满怠度指标()10月11月12月及时处理病人98.7598.1397.14服务态度98.7510098.66技木水平98.7599.3898.92沟通98.7599.3898.51第四季度医疗满意度指标变化趋势图(百分比)*服务态度 技术水平10月11月12月由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。一、医疗指标情况分析：季度死亡例

3、数（人）抢救成功率平均住院天数（大）平均住院费用（元）第四季度29711.517432.03本季度，我科门诊病人4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率97%,均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比 例为38.82%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出， 药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了 “以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善， 提高了现有资源利用率，体现技术含量。2.医疗质量管理

4、与持续性改进方面(1)重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各 项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把 医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证 的作用。(2)加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗 质量控制和医疗安全管理。病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强 了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科 室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公 布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经

5、济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%,病历书写存在的普遍问题也得到明显的改 善。第四季度病历抽查甲级病历率汇总甲级率(%)10月11月12月科室平均甲级率康复科100100100100 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行 统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登 记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。 平均上半年处方合格率达到了 98.%。第四季度处方抽查结果汇总份科室10月11月12月平均康复科97989998进一步加强抗菌药物临床应用的管理； 每月对科室医师的处方及病历中存 在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行

6、抽查并公示， 提高医务人员的合理 用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。第四季度抗生素合理应用抽查结果汇总科室10月11月12月合计康复科0例0例0例0例完善了手术审批制度、手术分级管理制度:实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实会诊制度和疑 难病例讨论制度，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一 步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，； 临床路径实施管理：。每月对科室临床路径开展情况进行汇总。 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。二、存在的问题：1 .病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历

7、情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。2 .医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。3 .我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。三、整改措施：1 .通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善2 .坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术 水平，提高了医疗安全3 .医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。5 .加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；6 .加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；7 .增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊