月护理部业务查房记录

1、2005年7月护理部业务查房记录科 别神经内科日 期2005-7-28主持人杨碎丽责任护士郭艳主查人员张晓晓考核人员陈丽莉主任、大内科护士长王绿萍主任护师患者姓名吴凤妹床号32床查房病例脑梗塞参加人员陈丽莉、王绿萍、詹健、杜乐燕、毛丽洁、张晓晓、施冰芳、黄崇敏、陈瑜、秦苇、何箐箐、黄爱香、孙文瑞、陈秀芳吴雪洁 、薛黎明、 周雷 、王美兰、周慧芬、付莹、方婵婵、周琦、夏竟、吴玲霞、白文静、周仲瑶、郑跃、蔡敏克、傅艳、郑慧慧业务查房内容：脑梗塞一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加神经内科组织的业务查房。今天我们选择的是一例脑梗塞重症病例，虽然脑

2、梗塞是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时发现，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低死亡率及致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师-护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士郭艳汇报简要病史。二、查房步骤、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士郭燕汇报病史简要病史：患者女性，76岁，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢

3、抽搐。急诊查头颅CT：“右颞顶梗塞灶”。于12日拟“脑梗塞”转入查体：神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低(血气分析：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396),给加用50%面罩给氧。患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。既往有先锋必过敏史。当时存在护

4、理问题有：调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎治疗，鼻塞及面罩双路给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。现存的护理问题有：营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。二、查：全体来到病房，由护士郭燕，护师张晓晓携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士郭燕向患者做好解

5、释后，并测体温：36.8，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师张晓晓进行体检：Ø 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。Ø 检查患者的认知情况：存在定向力障碍，近、远期记忆下降。Ø 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力级，下肢肌力级，肌张力降低。左侧偏身痛觉减退，腱反射，Babinski征。皮肤完整。Ø 张晓晓护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存在认知方面障碍，无法

6、与张晓晓护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：n 大内科护士长付主任护师王绿萍问：护士有没有为病人做基础护理？n 患者陪人回答道：有。n 大内科护士长付主任护师王绿萍问：如何为病人做基础护理？n 患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。n 护士长主管护师杨碎丽问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？n 患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节

7、，循序渐进。全体回示教室后由责任护士郭燕提出该患者相关的护理问题及措施Ø P1、调节颅内压能力下降：l 相关因素：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现l 护理措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。l 效果评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。Ø P2、低效型呼吸型态：Ø 相关因素：与肺部感染有关预期目标：呼吸频率节律正常&

8、#216; 护理措施：1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。Ø 效果评价:现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。Ø P3、营养失调：n 相关因素：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态n 护理措施：1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。n 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。n 3）保证每日的输液量。n 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n 效

9、果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质Ø P4、排尿异常-留置导尿n 相关因素：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。n 护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。n 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。n 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。n 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。n 5）每周做好尿培养。n 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。n 效果评价:患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染Ø P5、皮肤完整性受损的危险：n 相关因素：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损n

10、护理措施：1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。n 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。n 3）进高蛋白高维生素富热量食物。n 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。n 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。n 效果评价:患者皮肤完整无破损Ø P6、便秘：n 相关因素：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次n 护理措施：1）行顺时针腹部按摩。n 2）定时鼻饲温开水。n 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。n 4）鼓励病人养成定时排便习惯。n 效果评价:现患者在开塞露辅助下每天排便一次。Ø P7、躯体移动障碍：n 相关因素：

11、与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强n 护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。n 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。n 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。n 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。n 效果评价:现患者肢体肌力无明显改善下一步护理重点预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。三、提问及分析：护师张晓晓说道：通过护理体检，患者存

12、在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力级，下肢肌力级。仍有鼻饲管及留置导尿管。接着分析道：郭燕护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：生活自理能力缺陷。针对郭燕护士提出的问题，张晓晓护师分析道：起先提出低效型呼吸型态：与肺部感染有关是因为患者存在，现患者虽体温正常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需继续鼻饲流质，易存在坠积性肺炎，所以可以提肺部感染，护师张晓晓问1：急性脑梗塞病人血压如何调控，

13、为什么？周仲瑶答道：急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压220mmHg，舒张压120mmHg应行缓慢降血压治疗，并严密 监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降, 通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后4天，未经降压治疗有12.6%的患者血压降到了正常。护师张晓晓问2：溶栓治疗的目的是什么？白文静答道：是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症

14、状和体征得以缓解。护师张晓晓问3：静脉溶栓的适应症蔡敏克答道：1、急性缺血性卒中2、发病6小时内3、年龄：18-75岁 4、排除TIA5、脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变6、患者或者家属签署知情同意书护师张晓晓问4：脑疝的定义及临床症状方婵婵答道：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。主要包括小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝1、小脑幕切迹疝   1)颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。 &#

15、160;  2)意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。    3)瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。  4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或

16、间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。   5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。2、枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。主管护师杨碎丽接着对此病人的护理记录进行分析：此病人护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、

17、认真，护理措施到位，评价及时、认真；书写认真，字迹清晰、端正。但基础护理落实欠到位，患者口腔白斑有一段时间了，虽涂片无霉菌感染，但在我们护理交班记录中无描述，也没有为患者做相关的健康指导，希望我们以后做基础护理时认真、负责，以便能及时发现病人的病情。四护士长主管护师杨碎丽介绍疾病新进展：脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1，缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也获得了

18、飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键，溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一。脑动脉阻塞或严重的狭窄导致脑血流中断，中心部分脑组织在数分钟形成不可逆损害（中心坏死区），周边部分缺血的脑组织可通过侧支循环得到血液供给而维持基本的电活动（半暗带），梗死后，及早地抢救半暗带的脑组织是脑梗死治疗的关键。若36小时内仍得不到改善，便出现半暗带脑组织代谢衰竭，进而恶化为不可逆性损害溶栓治疗的目的是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能

19、缺损症状和体征得以缓解。文献报道静脉溶栓治疗的再通率为47%50%，溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在6小时,最好能在3小时以内。在堵塞3-6小时以内，血管再通，血液供应恢复，脑细胞还不至于坏死，那么瘫痪的肢体就会恢复正常。假若超过6小时，部分脑细胞就会坏死；超过12小时，绝大部分脑细胞都将由缺血发展到坏死。一旦脑细胞发生坏死，则是“不可逆”的，那么肢体的瘫痪和失语就不易恢复了。 常用的溶栓药物有：人组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、 尿激酶、链激酶人组织型纤溶酶原激活剂(tPA) ：已有确切的证据表明：急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐使用rt-PA

20、静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。虽然rt-PA 静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA 在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍，在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA ，治疗效果未被肯定，有关其危险性与益处的比率问题仍存在疑问，因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA ，若应用可在特殊影像PW1、DW1）指导下应用。影像下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血性半暗带的存在，部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变，PW1DWI，以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终

21、结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判断，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状年。（弥散（）：早期显示缺血组织的大小、部位，特异性达到95%-100%；灌注（）：静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像；弥散-灌注不匹配区域为影像学上的半暗带）因此对发病3-6小时者，可根据PW1、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓:（1）PW1 DWI；（2） DWI面积1/3MCA的分布区。尿激酶：我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在

22、发病6内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的链激酶：国外已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好 而提前终止试验。现有的资料不支持临床采用链激酶静脉溶栓缺血性脑卒中静脉溶栓的适应症：年龄18-75岁，发病6小时以内；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7-22分）；脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ；患者或家属签署知情同意书溶栓的禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，在过去14天内有大手术和创伤， 7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；近3个月有脑梗死或心肌梗塞史；严重心

23、、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHG；活动性内出血，病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者；妊娠；不合作。溶栓药物治疗方法rt-PA ：0.9mg/kg(最大用量90mg)；UK：100万150万U。10%静脉推注 1分钟，其余加入静脉滴注小于2小时，最好在1小时内；监测神经功能变化和出血征象；测血压q15min× 2h,其后q30min × 6h，其后 60min ×16h；维持血压低于180/105mmHG， 生命体征q1h ×12h，其后q2h 

24、15;12h；神经功能评分，在静脉溶栓药物治疗过程中q15min一次，其后q30min × 6h，其后q1h ×24h，其后q3h ×72h；如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t- PA或UK，即刻CT检查；治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林；24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。动脉溶栓局部的动脉溶栓治疗就是将一根微导管放入动脉阻塞栓子的前或后，然后注入 溶栓药物。大约40%的病人经过动脉溶栓治疗后动脉完全再通，大约35%的病人经过溶栓治疗后部分再通。动脉溶栓的再通率要比静脉溶栓的再通率要高。 动脉介入溶栓技术适应证：年

25、龄18-75岁，无严重心、肾、肝功能不全者；颈内动脉系统发病在6小时以内，椎-基底动脉系统发病在12小时以内；急性突发持续性神经功能损害，脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变脑血管造影时可见栓子是可溶的；患者或家属签署知情同意书。动脉介入溶栓技术排除病例：病人只是小血管阻塞；CT示有出血；疑有肿瘤、感染的病人；发病48h前用过抗凝治疗的病人有消化性溃疡者；10天内有大手术者；收缩压>220mmHg，或舒张压>110mmHg。治疗方法通过DSA介入技术，介入导管将通过人体股动脉进入主动脉弓，然后进入阻塞侧的颈内动脉，进入到大脑中动脉，椎-基底动脉，确

26、定病变部位从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA,然后以每分钟1-2mg的速度滴注，维持20-30分钟，总量20-100mg。UK动脉溶栓总量为25万150万U，一般开始快速给予5万-10万，以后每分钟1万单位持续泵入，直到血栓溶解。溶栓过程中，要不断观察临床症状的变化，决定继续治疗或终止治疗；术后处理术后给予抗凝、抗血小板治疗，防止在短时间内再次血栓形成；予钙离子通道抗剂防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛；给予扩容，提高缺血组织周围的灌注，改善局部脑组织循环；溶栓24小时复查造影、CT溶栓疗法的并发症：颅内出血；再灌注损伤；再闭塞颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症,颅内出血的发生率各家

27、报道不一,通常为4%20%。颅内出血的发生机制梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死。未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。肝素抗凝可加重出血倾向。梗死后期血脑屏障通透性增加。来自脑表面软脑膜侧支的出血。研究表明,在发病6溶栓治疗,出血率为25%,而发病68内溶栓治疗,出血率为53%,结果提示卒中患者延迟治疗,特别是超过6可增加出血机会。尽早进行溶栓治疗能有效降低颅内出血发生率,且溶栓治疗时间越早,疗效越好,颅内出血发生率越少。美国食品与药物管理局()批准rt- 可在发病3内应用。我国“九五”攻关项目规定在6内应用。再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症,可导致颅内压增

28、高而危及生命。血管再通再灌注早期,脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高,产生氧自由基,脑细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流,造成钙超载,加重脑水肿。在治疗方面,应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等。再闭塞：溶栓治疗再通后,血管再闭塞的发生率为10%20%由于脑梗死患者动脉内膜损伤较重,在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效。五总结：护士长杨碎丽主管护师发言：这次护理查房我们的张晓晓护师和郭艳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，

29、提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们口腔护理每日2次，但我们对患者口腔白斑无认真的观察，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在认知障碍，无法表达该方面的需要，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着社会人口老龄化及人们生活水平的提高，脑血管疾病的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，预防更为重要。但是如果发生了脑梗塞，如何能在治疗时间窗内进行溶栓，也是摆在我们医护人员面前的一大难题。做为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，