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危险化学品经营许可证申 请 表申请企业： 经办人： 填表日期：丽江市平安生产监督管理局 制企业名称：企业编号：注：有单位代码的企业应按照单位代码填 写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址：联系 ： ： ：企业类型：非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：登记机关：主要负责人：身份证号码：分管负责人：身份证号码：职工人数：技术管理人数：平安管理人数：注册资本：固定资产：上年销售额：经营场所地址产权储存设施地址建筑结构储存能力产权主要管理制度名称通讯地址：主要消防平安设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注消防沙推车式干粉灭火器手提式干粉灭火器手提式二氧化碳灭火器消防毯应急灯申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油液化气其他危险化学品申请经营方式零售经营单位法人代表或负责人签字：年 月曰经营单位盖早：年 月曰平安评价机构名称:平安评价机构资质证书编号:平安评价机构负责人:平安评价机构 :?危险化学品经营许可证?审查意见县级平安生产监督管理局承办科室意见:负责人签字：年 月 日县级平安生产监督管理局意见:负责人签字：年 月 日市级平安生产监督管理局承办处室意见：负责人签字：年月日市平安生产监督管理

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