1食管胃十二样式编辑母版文本样式

1、张丽医考中心张丽医考中心 2015年临床医师（含助年临床医师（含助理）理）综合笔试考试培训综合笔试考试培训主讲主讲:张丽张丽医路伴你行医路伴你行张丽医考张丽医考 张丽老师张丽老师 邮箱：邮箱：36319060 手机：手机： QQ：363189060“张丽医考张丽医考”消化系统消化系统不怕念起，唯恐觉迟。不怕念起，唯恐觉迟。第一节第一节 食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病一胃食管反流病一胃食管反流病 (一)、发病机制 胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果（内忧外患）1 生理情况病理情况抗返流屏障最主要的是食管下括约肌（最主要的是食管下括约肌（L

2、es）的功能状态。正常）的功能状态。正常LES静息压静息压（LESP）为）为l030mmHg（1）LESP下降，见于下降，见于A.贲门失弛缓术后贲门失弛缓术后B.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽；激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽；C.食物：高脂肪、巧克力；食物：高脂肪、巧克力；D.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类药物：钙通道拮抗剂、地西泮类（2）LESP相对下降，见于相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常的患者，是由于：一过性下食管括约肌松弛（正

3、常的患者，是由于：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）2.返流物对食管黏膜的攻击作用返流物对食管黏膜的攻击作用 A：最主要：胃酸和胃蛋白酶：最主要：胃酸和胃蛋白酶B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶：胆汁中的非结合胆盐和胰酶练习【例题】胃食管返流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多B.Les降低C.异常的Les一过性松弛D.胃排空异常E.食管廓清能力下降 【参考答案】练习【例题】胃食管返流病的主要发病机制不包【例题】胃食管返流病的主要发病机制不包括括A.夜间胃酸分泌过多夜间胃酸分泌过多B.Les降低降低C.异常的异常的Les一过性松弛一过性松弛D.胃排空异常胃排空异常E.食管廓清能力下降食管廓清

4、能力下降 【参考答案】【参考答案】A 【例题】 返流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A.胃酸与胃蛋白酶B.胰液C.胆汁D.胰蛋白酶E.胆盐 【参考答案】 【例题】 返流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A.胃酸与胃蛋白酶B.胰液C.胆汁D.胰蛋白酶E.胆盐 【参考答案】A二、临床表现 食管症状食管症状症状症状 A.典型：反酸、烧心典型：反酸、烧心B.非典型：胸痛、吞咽困难、非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛上腹痛并发症并发症 A.食管狭窄食管狭窄B.上消化道出血上消化道出血C.食管腺癌食管腺癌D.Barrett食管食管Barrett食管：食管：在反流物的损伤和刺激下，食管远端在反流物的损伤和

5、刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生的鳞状上皮出现柱状上皮化生癌前病癌前病变。变。 食管外症状食管外症状相关相关反流性反流性咳嗽综合征、喉炎综咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征合征、哮喘综合征、蛀牙综合征可能相关可能相关咽炎、鼻窦炎、咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎特发性肺纤维化、复发性中耳炎 【例题】下列不是胃食管返流病并发症的是A.胃癌B.食管狭窄C.食管腺癌D.消化道出血E.Barrett食管 【参考答案】【例题】下列不是胃食管返流病并发症的是A.胃癌B.食管狭窄C.食管腺癌D.消化道出血E.Barrett食管 【参考答案】AH-239-876 下列胃食管反流

6、病临床表现中，不属于食管外刺激症状 A咳嗽 B哮喘 C胸痛 D声嘶 E咽喉炎H-239-876 下列胃食管反流病临床表现中，不属于食管外刺激症状 A咳嗽 B哮喘 C胸痛 D声嘶 E咽喉炎 答案CH-239-879 男性35岁，反酸和胸骨后灼烧感3年，1周前出现声嘶，最可能的诊断 A冠心病 B贲门失弛缓症 C反流性食管炎 D食管癌 E胃溃疡H-239-879 男性35岁，反酸和胸骨后灼烧感3年，1周前出现声嘶，最可能的诊断 A冠心病 B贲门失弛缓症 C反流性食管炎 D食管癌 E胃溃疡 答案C三、辅助检查三、辅助检查1.内镜检查：内镜检查是诊断反流性食管内镜检查：内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的

7、方法，炎最准确的方法， 2.24h食管食管pH监测判断有无酸返流的金标监测判断有无酸返流的金标准。准。：特别适用于内镜下无异常改变的胃食管：特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断反流病的诊断 3.食管测压：食管下括约肌静息压为食管测压：食管下括约肌静息压为1030mmHg，如食管下括约肌压，如食管下括约肌压6mmHg易易 导致反流导致反流2013真题 A 食管压力测定 B 24小时食管PH值 C 胸部X线片 D食管酸滴注实验 E胃镜及活检 1诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查 是： 2诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是： 答案：2013真题 A 食管压力测定 B 24小时食管PH值 C

8、胸部X线片 D食管酸滴注实验 E胃镜及活检 1诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查 是： 2诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是： 答案：B E 【例题】确诊返流性食管炎主要依靠A.既往病史B.内镜检查C.食管X线钡餐检查D.药物试验治疗E.食管pH值监测 【参考答案】 【例题】确诊返流性食管炎主要依靠A.既往病史B.内镜检查C.食管X线钡餐检查D.药物试验治疗E.食管pH值监测 【参考答案】B四、诊断四、诊断 1.反流症状：典型的烧心、反酸等，可反流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。初步诊断。2.内镜检查：确诊。内镜检查：确诊。3.食管食管pH监测：食管内有过度酸暴露，监测：食管内有过度酸暴露

9、，则诊断成立。则诊断成立。4.质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗子泵抑制剂（双剂量）治疗12周后，如周后，如反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。五、治疗五、治疗 1.一般治疗一般治疗 应避免进食使食管下括约肌压降低的应避免进食使食管下括约肌压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。 2.药物治疗药物治疗 （1）促胃肠动力药适用于轻、中症患者）促胃肠动力药适用于轻、中症患者（2）抑酸药）抑酸药 H2受体拮抗剂：如雷尼替丁、法莫替丁等受体拮抗剂：如雷尼替丁、法莫替丁

10、等 质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑。这类药质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑。这类药物抑酸作用强，物抑酸作用强， 抗酸药：氢氧化铝等。抗酸药：氢氧化铝等。 ： （3）抗反流手术治疗 胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术指征为：指征为： 严格内科治疗无效；严格内科治疗无效； 虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药； 经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；人； 确证由反流引起的严重呼吸道疾病。确证由反流引起的严重呼吸道疾病

11、。 除第除第4项为绝对指征外，近年来由于质子泵抑制剂的使用，项为绝对指征外，近年来由于质子泵抑制剂的使用，其余均已成为相对指征。其余均已成为相对指征。 【例题】 患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑下列哪种疾病A.肠易激综合征B.胃溃疡C.慢性胃炎D.胃食管返流病E.心绞痛 【参考答案】 【例题】 患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑下列哪种疾病A.肠易激综合征B.胃溃疡C.慢性胃炎D.胃食管返流病E.心绞痛 【参考答案】D 【例题】胃食管返流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药B.抗酸治疗C.避免饮用咖啡和浓茶D.减肥E.高脂肪饮食 【参考答案】 【例

12、题】胃食管返流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药B.抗酸治疗C.避免饮用咖啡和浓茶D.减肥E.高脂肪饮食 【参考答案】E2013真题 男，48岁。反酸、烧心5年。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是 A铝碳硫酸 B枸橼酸铋钾 C 雷尼替丁 D 奥美拉唑 E 硫糖铝 答案：2013真题 男，48岁。反酸、烧心5年。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是 A铝碳硫酸 B枸橼酸铋钾 C 雷尼替丁 D 奥美拉唑 E 硫糖铝 答案：D一胃食管反流病小结一胃食管反流病小结1 病因：胃酸、反流。病因：胃酸、反流。 (松、降、空、坏松、降、空、坏

13、) 2 症状：反酸、烧心。症状：反酸、烧心。3并发症：并发症： Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。食管是食管腺癌的癌前病变。4 检查：胃镜、检查：胃镜、PH监测监测5 抑酸药：抑酸药：PPI二二 食管癌食管癌 一、病理1.食管的解剖分段： （1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。食管癌较多见于胸中段。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12。具体分型按肉眼或内镜所见（早期） A.隐伏型（充血型）隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；最早期，多为原位癌；B.斑块型斑块型最多见；最多见；C

14、.糜烂型；糜烂型；D.乳头型，病变较晚。乳头型，病变较晚。 按病理形态（中晚期） 髓质型（厚最多见） 蕈伞型 . （突出） 溃疡型（凹陷） 缩窄型（窄 ) 洋伞虽窄 能避风雨 （一厚一窄一突出一凹陷）病理类型 组织学分类食管鳞癌约占组织学分类食管鳞癌约占95%，食管腺癌约，食管腺癌约占占4%，小细胞癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑素瘤较少，小细胞癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑素瘤较少见。见。 食管癌发生在中段较多，占食管癌发生在中段较多，占50%。淋巴转移。淋巴转移是食管癌转移的主要方式。是食管癌转移的主要方式。二、临床表现二、临床表现 （了解）（了解） 临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。并有咽下疼痛。

15、早期临床表现吞咽不适，包括哽咽感胸骨后烧灼。 晚期，如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑（Horner综合征）；三、诊断与鉴别诊断 （熟悉） 高发区：拉网普查（脱落细胞）早期食管癌的发现率高达80%。 X线钡餐造影 早期：小，局限 。小溃疡龛影 晚期主要表现在黏膜形态的改变，不规则狭窄、黏膜充盈缺损，管壁僵硬。 食管镜检查金标准鉴别诊断 1 反流性食管炎2 食管静脉曲张食管癌常呈息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。3 食管贲门失弛缓症（笨鸟先飞）食管下端呈光滑的漏斗型或鸟嘴状狭窄(乙状结肠扭

16、X线也出现鸟嘴状) .4 食管良性肿瘤主要为食管平滑肌瘤（禁忌活检），X线呈“半月状”“涂抹征”压迹。四、治疗 1.手术：首选 2.放疗：大于70岁或身体不能耐受手术的。 3.综合治疗：当病人出现严重进食困难时，先胃造瘘术。 男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是A.食管裂孔疝B.食管囊肿C.食管癌D.食管平滑肌瘤E.食管憩室 【参考答案】 男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是A.食管裂孔疝B.食管囊肿C.食管癌D

17、.食管平滑肌瘤E.食管憩室 【参考答案】C 男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，首选检查A.胸部CTB.食管镜检查和活检C.胸部MRID.食管拉网E.食管超声波检查 【参考答案】 男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，首选检查A.胸部CTB.食管镜检查和活检C.胸部MRID.食管拉网E.食管超声波检查 【参考答案】B 早期食管癌的典型X线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬 【参考答案】 早期食管癌的典型X线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不

18、规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬 【参考答案】E2013真题 男75岁，进行性吞咽困难3个月，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20CM的处发现一长约6CM菜花样肿物，病理报告为鳞癌。其最治疗方法为： A 放疗 B 胃造瘘术 C 食管癌根治术 D 姑息性食管癌切除术 E 化疗 答案：2013真题 男75岁，进行性吞咽困难3个月，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20CM的处发现一长约6CM菜花样肿物，病理报告为鳞癌。其最治疗方法为： A 放疗 B 胃造瘘术 C 食管癌根治术 D 姑息性食管癌切除术 E 化疗 答案：A 三胃、十二指肠的解

19、剖三胃、十二指肠的解剖 （2）结构）结构从内向外分为：从内向外分为：黏膜层。黏膜下层：纤维、血管、脂肪等结缔组织，伴有炎细胞浸润。胃壁肌层：外纵内环。浆膜层：纤维膜。2.胃的血管 4.胃的神经：胃的内脏神经包括来自胃的神经：胃的内脏神经包括来自迷走神经的副交感和来自腹腔丛的交感迷走神经的副交感和来自腹腔丛的交感神经。神经。 5.胃壁的层次结构：胃壁由里到外由胃壁的层次结构：胃壁由里到外由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。肌层由外到内由纵形、环形和斜型肌层由外到内由纵形、环形和斜型3层平层平滑肌组成滑肌组成 1.球部：球部（前壁）是十二指球部：球部（前壁）是

20、十二指肠溃疡好发部位。肠溃疡好发部位。 2.降部：胆总管和胰管开口于此降部：胆总管和胰管开口于此部中下部中下13交界处内侧肠壁的十交界处内侧肠壁的十二指肠乳头。从降部起十二指肠二指肠乳头。从降部起十二指肠黏膜呈环形皱襞。黏膜呈环形皱襞。 3.水平部水平部 4.升部：由十二指肠悬韧带升部：由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，韧带）固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志（空肠起始部的标志）。剖标志（空肠起始部的标志）。三、十二指肠的解剖胃的生理 胃体胃体壁细胞分泌：壁细胞分泌：HCL（盐酸）（盐酸） 主细胞分泌主细胞分泌 ：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原

21、(煮鸡蛋煮鸡蛋) 胃窦部胃窦部G细胞分泌：促胃液素细胞分泌：促胃液素 粘液细胞：分泌粘液粘液细胞：分泌粘液 粘膜肥大细胞：分泌组胺粘膜肥大细胞：分泌组胺四四 急性胃炎急性胃炎 （一）病因和发病机制（一）病因和发病机制1.病因病因感染；药物；应激；感染；药物；应激；乙醇；缺血；放射；乙醇；缺血；放射；机械创伤；腐蚀性物质；机械创伤；腐蚀性物质；十二指肠液反流；十二指肠液反流；变质、粗糙和刺激性食物等变质、粗糙和刺激性食物等 2.发病机制发病机制 药物：非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁药物：非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前剂

22、等，直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素的产生。列腺素的产生。 严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损等损伤胃黏膜屏障。伤胃黏膜屏障。 乙醇直接破坏黏膜屏障。乙醇直接破坏黏膜屏障。 十二指肠液反流至胃腔；胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶十二指肠液反流至胃腔；胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。 急性感染。急性感染。2013真题 A 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 B慢性浅表性胃窦胃炎慢性浅表性胃窦胃炎 C嗜酸性粒细胞胃炎嗜酸性粒细胞胃炎 D 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 E 慢性

23、萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 1 与胃癌发生相关的疾病是：与胃癌发生相关的疾病是： 2 应用非甾体抗炎药可导致的疾病是应用非甾体抗炎药可导致的疾病是 答案：答案：2013真题 A 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 B慢性浅表性胃窦胃炎慢性浅表性胃窦胃炎 C嗜酸性粒细胞胃炎嗜酸性粒细胞胃炎 D 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 E 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 1 与胃癌发生相关的疾病是：与胃癌发生相关的疾病是： 2 应用非甾体抗炎药可导致的疾病是应用非甾体抗炎药可导致的疾病是 答案：答案：E A（二）临床表现（二）临床表现原因原因临床表现临床表现 药物和应激药物和应激1.内镜下：急性糜烂出血。严重

24、者发生急性溃疡并大量出内镜下：急性糜烂出血。严重者发生急性溃疡并大量出血血 2.两个特殊的急性应激性胃炎两个特殊的急性应激性胃炎 A. Curling溃疡溃疡烧伤所致烧伤所致 B. Cushing溃疡溃疡中枢神经系统病变所致中枢神经系统病变所致急性感染或急性感染或食物中毒食物中毒常同时合并肠炎，称急性胃肠炎。常同时合并肠炎，称急性胃肠炎。腹泻，可出现脱水，甚至低血压腹泻，可出现脱水，甚至低血压 表现：上腹痛、恶心、呕吐和表现：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴食欲不振伴/不伴不伴腐蚀性胃炎腐蚀性胃炎上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热病因和发病机制小结病因和发病机制小结 1

25、.药物：非甾体抗炎药等。通过抑制了环氧合酶药物：非甾体抗炎药等。通过抑制了环氧合酶2而抑制而抑制前列腺素合成致病。（主因）前列腺素合成致病。（主因） 2.应激（应激（2013都考了）都考了） Curling溃疡溃疡-大面积烧伤所致溃疡；（火是森林的克星）大面积烧伤所致溃疡；（火是森林的克星） Cushing溃疡溃疡-中枢神经系统病变所致溃疡。（哭死）中枢神经系统病变所致溃疡。（哭死） 3 乙醇：乙醇： 4.其他：如感染、碱性反流、缺血、放射等因素。其他：如感染、碱性反流、缺血、放射等因素。 机制机制 ： 胃黏膜缺血和胃酸的反弥散进入黏膜为主要发胃黏膜缺血和胃酸的反弥散进入黏膜为主要发病因素。病

26、因素。三、诊断三、诊断 多数患者可有明确的病因，确诊有赖于胃镜检查，以出血为主要表现的，应在大出血后2448h内行急诊胃镜检查。 腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。1.胃镜表现：急性胃黏膜病变弥漫分布的充血、水肿、多发糜烂、出血灶和浅表溃疡。2.黏膜活检：急性炎症；静止期见瘢痕形成和胃变形 【练习】 1.急性糜烂性胃炎的确诊应依据A.急诊胃镜检查B.胃液分析C.X线胃肠钡餐检查D.上消化道出血的临床表现E.腹部B超检查 【参考答案】 急性胃炎病灶为多发【练习】 1.急性糜烂性胃炎的确诊应依据A.急诊胃镜检查B.胃液分析C.X线胃肠钡餐检查D.上消化道出血的临床表现E.腹部B超检查 【参考答案】A

27、 急性胃炎病灶为多发（四）治疗（了解）（四）治疗（了解） 1.对症治疗、去除病因。对症治疗、去除病因。解痉止痛药物缓解疼痛。解痉止痛药物缓解疼痛。避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。若为细菌感染给予抗感染治疗。若为细菌感染给予抗感染治疗。出血明显者补充血容量、纠正休克，可用冰生理出血明显者补充血容量、纠正休克，可用冰生理盐水盐水100200ml加去甲肾上腺素加去甲肾上腺素816mg 口服或经口服或经胃管、胃镜喷洒等止血。胃管、胃镜喷洒等止血。2.常规治疗：抑酸药，降低胃内酸度，减少常规治疗：抑酸药，降低胃内酸度，减少 胃黏膜胃黏膜损伤。损伤。 质子泵抑制剂（

28、质子泵抑制剂（PPI） H2受体拮抗剂受体拮抗剂 3.保护胃粘膜：硫糖铝保护胃粘膜：硫糖铝 H-242-910 男82岁1天来排黑便2次，每次约50g，近一个月口服小剂量阿司匹林，查体，腹软腹部无压痛，未触及包块，首选治疗药物 A法莫替丁 B奥美拉唑 C铝碳酸镁 D止血芳酸 E生长抑素H-242-910 男82岁1天来排黑便2次，每次约50g，近一个月口服小剂量阿司匹林，查体，腹软腹部无压痛，未触及包块，首选治疗药物 A法莫替丁 B奥美拉唑 C铝碳酸镁 D止血芳酸 E生长抑素 答案BH-241-899 男72岁，突发头痛10小时，昏迷8小时，头颅CT，右额叶出血，1小时来呕暗红色血2次，共约3

29、50ml，无慢性肝病史，最可能的呕血原因 A十二指肠溃疡 B胃癌 C贲门粘膜撕裂 D急性胃粘膜病变 E食管胃底静脉曲张破裂H-241-899 男72岁，突发头痛10小时，昏迷8小时，头颅CT，右额叶出血，1小时来呕暗红色血2次，共约350ml，无慢性肝病史，最可能的呕血原因 A十二指肠溃疡 B胃癌 C贲门粘膜撕裂 D急性胃粘膜病变 E食管胃底静脉曲张破裂 答案DH-241-900 男52岁，头颈部，双上肢浅2度烧伤，伤后第3天出现黑便，量约700ml，查体，P107次/分，BP85/60mmHg，最坑的原因 A慢性胃炎出血 B胆道出血 C消化性溃疡出血 D食管溃疡出血 E应激性溃疡出血 答案H

30、-241-900 男52岁，头颈部，双上肢浅2度烧伤，伤后第3天出现黑便，量约700ml，查体，P107次/分，BP85/60mmHg，最坑的原因 A慢性胃炎出血 B胆道出血 C消化性溃疡出血 D食管溃疡出血 E应激性溃疡出血 答案E急性胃炎小结 1 病因：应激、药物、酒精病因：应激、药物、酒精 2症状：呕血、黑便、上腹痛、恶心、食欲减退。柯林症状：呕血、黑便、上腹痛、恶心、食欲减退。柯林溃疡与库欣溃疡溃疡与库欣溃疡 3诊断：看病史诊断：看病史 +急诊胃镜急诊胃镜 4 药物：药物：PPI五慢性胃炎五慢性胃炎 一、病因一、病因 （了解）（了解）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染(HP)；饮食和环境因素

31、；自身免；饮食和环境因素；自身免疫；其他因素。疫；其他因素。 二、病理改变二、病理改变慢性胃炎主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠慢性胃炎主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生化生 分类自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎别称别称A型胃炎、慢性胃体型胃炎、慢性胃体炎炎B型胃炎、慢性胃型胃炎、慢性胃窦炎窦炎病变部位病变部位胃体、胃底（上）胃体、胃底（上）胃窦（下）胃窦（下）基本病理改变基本病理改变胃黏膜萎缩、腺体减胃黏膜萎缩、腺体减少（面积大）少（面积大）胃黏膜萎缩、腺体胃黏膜萎缩、腺体减少减少(面积小面积小)发病率发病率少见少见很常见很常见病因病因多由自身免疫性反应多由自身免

32、疫性反应引起引起多由幽门螺杆菌感多由幽门螺杆菌感染引起染引起贫血贫血常伴有，甚至恶性贫常伴有，甚至恶性贫血血无无血清维生素血清维生素Bl2降低降低正常正常内因子抗体内因子抗体（IFA）阳性阳性无无壁细胞抗体壁细胞抗体（PCA）阳性（阳性（90%）阳性（阳性（30%）胃酸胃酸PH正常、正常、升高升高显著降低显著降低正常或偏低正常或偏低 血清促胃液素血清促胃液素明显增高明显增高正常或偏低正常或偏低A B胃炎（画图） A胃酸明显缺乏胃酸明显缺乏 B胃酸明显增高胃酸明显增高 C胃酸轻度升高胃酸轻度升高 D胃酸轻度减少胃酸轻度减少 E胃酸正常或减少胃酸正常或减少 1 重度萎缩性胃体胃炎者表现：重度萎缩性

33、胃体胃炎者表现： 2萎缩性胃窦胃炎患者表现为萎缩性胃窦胃炎患者表现为 答案：答案： A胃酸明显缺乏胃酸明显缺乏 B胃酸明显增高胃酸明显增高 C胃酸轻度升高胃酸轻度升高 D胃酸轻度减少胃酸轻度减少 E胃酸正常或减少胃酸正常或减少 1 重度萎缩性胃体胃炎者表现：重度萎缩性胃体胃炎者表现： 2萎缩性胃窦胃炎患者表现为萎缩性胃窦胃炎患者表现为 答案：答案：A E病理改变病理改变 1.炎症：淋巴和浆细胞为主，当有中性粒细胞浸炎症：淋巴和浆细胞为主，当有中性粒细胞浸润润慢性活动性胃炎。慢性活动性胃炎。 2.萎缩：胃黏膜固有腺体减少甚至消失，严重者萎缩：胃黏膜固有腺体减少甚至消失，严重者胃黏膜变薄。但胃黏膜

34、反应性增生，如果胃上皮胃黏膜变薄。但胃黏膜反应性增生，如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生，即萎缩过形成时，胃或化生的肠上皮过度增生，即萎缩过形成时，胃黏膜可不薄。黏膜可不薄。 3.肠化生：胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。肠化生：胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生增生 三、临床表现三、临床表现由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有维生素12缺乏的其他临床表现。 H-242-916

35、慢性胃炎临床表现一般不包括 A恶心呕吐 B反酸烧心 C贫血 D右季肋部痛 E上腹痛 答案H-242-916 慢性胃炎临床表现一般不包括 A恶心呕吐 B反酸烧心 C贫血 D右季肋部痛 E上腹痛 答案D四、辅助检查 （重点）1.胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。 内镜下慢性浅表性胃炎（非萎缩性）可见红斑（点、片状或条内镜下慢性浅表性胃炎（非萎缩性）可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑；状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑； 慢性萎缩性胃炎分两种，单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生；慢性萎缩性胃炎分两种，单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生；前者可见

36、黏膜红白相间前者可见黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。记忆：急广泛（病灶多发），记忆：急广泛（病灶多发）， 慢浅出血红。慢浅出血红。 慢萎颗粒血管露，色灰皱襞小。慢萎颗粒血管露，色灰皱襞小。H-242-919 关于慢性胃窦性胃炎不正确的 A引起恶性贫血 B消化道症状多见 C可同时存在溃疡 D血清壁细胞抗体多为阴性 E常有幽门螺杆菌感染H-242-919 关于慢性胃窦性胃炎不正确的 A引起恶性贫血 B消化道症状多见 C可同时存在溃疡 D血清壁细胞抗体

37、多为阴性 E常有幽门螺杆菌感染 答案AH-243-930女79岁，餐后上腹饱胀，嗳气10年，无反酸，胃镜，胃黏膜颜色灰暗，颗粒不平，红白相间，以白为主，皱襞低平稀少，该患者胃液可能发生的改变A碳酸氢盐增加 B内因子增加CpH降低 D胃蛋白酶增加EpH增加H-243-930女79岁，餐后上腹饱胀，嗳气10年，无反酸，胃镜，胃黏膜颜色灰暗，颗粒不平，红白相间，以白为主，皱襞低平稀少，该患者胃液可能发生的改变A碳酸氢盐增加 B内因子增加CpH降低 D胃蛋白酶增加EpH增加答案E3.幽门螺杆菌检测 侵入性（侵入性（1）胃黏膜组织染色）胃黏膜组织染色HP现正感染阳性率高，结果准确。现正感染阳性率高，结果

38、准确。（2）快速尿素酶试验初步判定胃黏膜中有）快速尿素酶试验初步判定胃黏膜中有HP简单。与胃黏膜组织染色简单。与胃黏膜组织染色结合，可提高准确率。结合，可提高准确率。（3）HP培养培养HP现正感染技术要求高，主要用于科研。现正感染技术要求高，主要用于科研。非侵入性（非侵入性（4）13C或或14C尿素呼吸试验阳性率高，结果准确。尿素呼吸试验阳性率高，结果准确。（5）粪便）粪便HP抗原检测准确性与呼气试验相近。抗原检测准确性与呼气试验相近。（6）血清抗）血清抗HP抗体测定感染了抗体测定感染了HP（曾经），不表示目前仍有（曾经），不表示目前仍有HP间接间接检查检查HP感染的方法感染的方法 HP检测总

39、结 侵入性侵入性3种种 快速尿素酶试验是快速尿素酶试验是HP感染的首选方法。感染的首选方法。 非侵入性非侵入性3种种 14C尿素呼气试验是行尿素呼气试验是行HP治疗后复查的首选方法。治疗后复查的首选方法。治疗后治疗后4周在复查。周在复查。 （共用备选答案）（共用备选答案）A.胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查B.幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测C.壁细胞抗体及血清胃泌素壁细胞抗体及血清胃泌素1.病因诊断病因诊断【答案】【答案】 2.确诊确诊 【答案】【答案】 3.怀疑自身免疫性胃炎者怀疑自身免疫性胃炎者 【答案】【答案】 （共用备选答案）（共用备选答案）A.胃镜检查及

40、胃黏膜活组织病理学检查胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查B.幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测C.壁细胞抗体及血清胃泌素壁细胞抗体及血清胃泌素1.病因诊断病因诊断【答案】【答案】 B2.确诊确诊 【答案】【答案】 A3.怀疑自身免疫性胃炎者怀疑自身免疫性胃炎者 【答案】【答案】 C2010 A胃组织学检查胃组织学检查 B快速尿素酶试验快速尿素酶试验 CHP培养培养 D14C尿素呼气尿素呼气 试验试验 E血清学检查血清学检查 1侵入性检查侵入性检查HP的首选方法是的首选方法是 2行行HP根除治疗后复查首选方法是根除治疗后复查首选方法是 答案：答案：2010 A胃组织学检查胃组织学检查 B快速尿素酶试验快

41、速尿素酶试验 CHP培养培养 D14C尿素呼气尿素呼气 试验试验 E血清学检查血清学检查 1侵入性检查侵入性检查HP的首选方法是的首选方法是 2行行HP根除治疗后复查首选方法是根除治疗后复查首选方法是 答案：答案：B D五、诊断五、诊断 确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查织病理学检查1药物治疗药物治疗 有恶性贫血者终身维生素有恶性贫血者终身维生素B12注射治疗。注射治疗。 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 目前常用一种胶体铋剂或一种强抑酸剂加目前常用一种胶体铋剂或一种强抑酸剂加两种抗菌药。两种抗菌药。三联疗法（常用：三联疗法（常用：PKa）选一：选一：PP

42、I枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾选二：选二：抗生素抗生素 阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、六、治疗 2手术治疗 胃黏膜重度异型增生属于胃癌的癌前胃黏膜重度异型增生属于胃癌的癌前病变，胃镜显示病变位于黏膜内，手术多病变，胃镜显示病变位于黏膜内，手术多采用内镜下黏膜切除术。采用内镜下黏膜切除术。药物治疗 1.抑制胃酸药物抑制胃酸药物 （1）H2受体阻滞剂（受体阻滞剂（H2RA）代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 （2）质子泵抑制剂（）质子泵抑制剂（PPI） 代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮

43、托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。埃索美拉唑。 2.保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。 3抗酸剂：氢氧化铝抗酸剂：氢氧化铝 （三）根除Hp治疗（手写） 根除幽门螺杆菌的三联疗法方案（根除幽门螺杆菌的三联疗法方案（PK阿甲克）阿甲克） 抗菌药（选择两种）抗菌药（选择两种） 1.克拉霉素克拉霉素 2.阿莫西林阿莫西林3.甲硝唑甲硝唑 PPI或胶体铋（选择一种）或胶体铋（选择一种） 1.PPI2.枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾H-244-935 男45岁，间断上腹痛腹胀伴嗳气8年，胃镜检查胃窦粘膜粗糙，以白为主 ，粘膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中至中度肠

44、上皮化生，快速尿素酶试验阳性，该患者首先采取治疗措施 A应用质子泵抑制剂 B应用促胃肠动力药 C抗幽门螺杆菌治疗 D应用抗酸剂 E应用止痛剂H-244-935 男45岁，间断上腹痛腹胀伴嗳气8年，胃镜检查胃窦粘膜粗糙，以白为主 ，粘膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中至中度肠上皮化生，快速尿素酶试验阳性，该患者首先采取治疗措施 A应用质子泵抑制剂 B应用促胃肠动力药 C抗幽门螺杆菌治疗 D应用抗酸剂 E应用止痛剂 答案CH-244-938 男55岁，慢性胃炎病史30年，近期体检发现胃幽门螺杆菌感染，胃镜检查，角切迹处可见直径0.5cm的粗糙不平粘膜，超声胃镜病变位于粘膜内，病理诊断重度异型增生，最

45、适宜治疗 A根除幽门螺杆菌 B病灶局部切除术 C化疗 D生物治疗 E胃大部切除H-244-938 男55岁，慢性胃炎病史30年，近期体检发现胃幽门螺杆菌感染，胃镜检查，角切迹处可见直径0.5cm的粗糙不平粘膜，超声胃镜病变位于粘膜内，病理诊断重度异型增生，最适宜治疗 A根除幽门螺杆菌 B病灶局部切除术 C化疗 D生物治疗 E胃大部切除 答案B2013真题女，女，58岁。上腹不适、纳差岁。上腹不适、纳差3年。体重减轻、乏力半年。查年。体重减轻、乏力半年。查体：贫血貌，上腹部轻压痛。体：贫血貌，上腹部轻压痛。HB88，MCV115。胃镜检。胃镜检查示：胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。查示：胃体皱襞稀疏

46、，黏膜血管透见。1 应首先考虑的诊断是应首先考虑的诊断是A 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎B 胃癌胃癌C 慢性淋巴细胞性胃炎慢性淋巴细胞性胃炎D 美尼尔病美尼尔病E慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎2013真题女，女，58岁。上腹不适、纳差岁。上腹不适、纳差3年。体重减轻、乏力半年。查年。体重减轻、乏力半年。查体：贫血貌，上腹部轻压痛。体：贫血貌，上腹部轻压痛。HB88，MCV115。胃镜检。胃镜检查示：胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。查示：胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。1 应首先考虑的诊断是应首先考虑的诊断是A 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎B 胃癌胃癌C 慢性淋巴细胞性胃炎慢性淋巴细胞性胃炎D 美尼尔病美

47、尼尔病E慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎答案：答案：A 2 对诊断最有意义的辅助检查是对诊断最有意义的辅助检查是 A 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 B 血抗线粒体抗体血抗线粒体抗体M2亚型亚型 C 血壁细胞抗体血壁细胞抗体 D 血癌胚抗原血癌胚抗原 E 血胃泌素血胃泌素 2 对诊断最有意义的辅助检查是对诊断最有意义的辅助检查是 A 胃蛋白酶原胃蛋白酶原 B 血抗线粒体抗体血抗线粒体抗体M2亚型亚型 C 血壁细胞抗体血壁细胞抗体 D 血癌胚抗原血癌胚抗原 E 血胃泌素血胃泌素 答案：答案：C 3 该患者发生贫血的机制该患者发生贫血的机制 A 蛋白质吸收障碍蛋白质吸收障碍 B 内因子缺乏内因子缺乏 C铁利用障

48、碍铁利用障碍 D慢性消化道失血慢性消化道失血 E 维生素维生素C缺乏缺乏 答案：答案： 3 该患者发生贫血的机制该患者发生贫血的机制 A 蛋白质吸收障碍蛋白质吸收障碍 B 内因子缺乏内因子缺乏 C铁利用障碍铁利用障碍 D慢性消化道失血慢性消化道失血 E 维生素维生素C缺乏缺乏 答案：答案：B慢性胃炎小结 1 分类：慢浅、慢萎分类：慢浅、慢萎（A、B）胃镜表现）胃镜表现 2 A、B鉴别鉴别 3药物治疗：三联药物治疗：三联六 功能性消化不良 FD:是指起源于胃十二指肠区域的一种或多种消是指起源于胃十二指肠区域的一种或多种消化不良症状，而缺乏可以解释这些症状的结构性化不良症状，而缺乏可以解释这些症状

49、的结构性疾病或生化异常。疾病或生化异常。 主要病生是胃的运动和感觉异常，精神心理因素主要病生是胃的运动和感觉异常，精神心理因素起作用。起作用。一、临床表现一、临床表现复杂多样。复杂多样。 主要主要4大症状：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹大症状：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感。部烧灼感。 特点：慢性起病，反复加重或持续存在。特点：慢性起病，反复加重或持续存在。 症状位于上腹部症状位于上腹部剑突水平线下至脐水平线上，两剑突水平线下至脐水平线上，两侧不超过锁骨中线。侧不超过锁骨中线。 可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在，如肠易激综可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在，如肠易激综合征等；合征等； 往

50、往存在精神心理异常，如焦虑、抑郁等；往往存在精神心理异常，如焦虑、抑郁等； 症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍等加症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍等加重或出现。重或出现。二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断 诊断依据罗马诊断依据罗马标准：标准： A.餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感这灼感这4个症状中至少存在个症状中至少存在1项；项； B.诊断前症状存在诊断前症状存在6个月；个月； C.近近3个月内每月出现症状个月内每月出现症状3天；天； D.未发现可以解释症状的结构性和生化未发现可以解释症状的结构性和生化异常。异常。分为： 1.餐后不适综合

51、征餐后不适综合征餐后饱胀或早饱。餐后饱胀或早饱。 每周发作数次，如有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气等支每周发作数次，如有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气等支持诊断。持诊断。 2.上腹痛综合征上腹痛综合征上腹痛或烧灼感。上腹痛或烧灼感。 每周至少每周至少1次，中等程度以上，无放射痛且不出现于其次，中等程度以上，无放射痛且不出现于其他部位他部位.排便排气后不缓解。排便排气后不缓解。 可能同时符合两种亚型。可能同时符合两种亚型。 如存在：消瘦、消化道出血、黄疸、慢性低热、腹部包块如存在：消瘦、消化道出血、黄疸、慢性低热、腹部包块等等“报警性症状报警性症状”，则必须除外器质性疾病。，则必须除外器质性疾病。 三、

52、治疗三、治疗无特异性方法。无特异性方法。 目的目的改善症状，提高生活质量改善症状，提高生活质量 2.药物：药物： A.餐后不适综合征餐后不适综合征首先用促动力剂（多潘立酮首先用促动力剂（多潘立酮/莫沙必利）。疗效不明显莫沙必利）。疗效不明显抑酸剂。抑酸剂。 B.上腹痛综合征上腹痛综合征首选首选H2受体拮抗剂或质子泵抑受体拮抗剂或质子泵抑制剂。制剂。 3.其他其他 消化酶类或黏膜保护剂。消化酶类或黏膜保护剂。 HP（+）抗抗HP 患者女性，患者女性，38岁，某外企高管，因工作压力加重，岁，某外企高管，因工作压力加重，反复出现餐后饱胀感反复出现餐后饱胀感4个月，病情时重时轻，在多家医院个月，病情时

53、重时轻，在多家医院行胃镜检查，未见异常。该患者最适宜的治疗是行胃镜检查，未见异常。该患者最适宜的治疗是 A.心理治疗心理治疗 B.枸橼酸胶体铋钾枸橼酸胶体铋钾 C.多潘立酮多潘立酮 D.兰索拉唑兰索拉唑 E.雷尼替丁雷尼替丁 【参考答案】【参考答案】 患者女性，患者女性，38岁，某外企高管，因工作压力加重，岁，某外企高管，因工作压力加重，反复出现餐后饱胀感反复出现餐后饱胀感4个月，病情时重时轻，在多家医院个月，病情时重时轻，在多家医院行胃镜检查，未见异常。该患者最适宜的治疗是行胃镜检查，未见异常。该患者最适宜的治疗是 A.心理治疗心理治疗 B.枸橼酸胶体铋钾枸橼酸胶体铋钾 C.多潘立酮多潘立酮

54、 D.兰索拉唑兰索拉唑 E.雷尼替丁雷尼替丁 【参考答案】【参考答案】C FD小结 1 非器质性病变非器质性病变 2上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月。个月。 3 分类分类 检查一切正常。精神因素可以加重。餐检查一切正常。精神因素可以加重。餐 后不适综合征和上腹痛综合征后不适综合征和上腹痛综合征 4 诊断：排除其他疾病。诊断：排除其他疾病。七七 消化性溃疡消化性溃疡 一、概念一、概念 指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠（）和十二指肠（DU）（二弟）。）（二弟）。 其形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有其形成与胃酸和

55、胃蛋白酶的消化作用有 溃疡与糜烂的区别溃疡与糜烂的区别 溃疡达肌层，可穿孔。溃疡达肌层，可穿孔。 糜烂达黏膜下层，不穿孔。糜烂达黏膜下层，不穿孔。二、病因和发病机制（一）病因（一）病因Hp感染，感染，非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID），），胃酸和胃蛋白酶，胃酸和胃蛋白酶，其他因素（吸烟，遗传，应激，其他因素（吸烟，遗传，应激，胃十二指肠运动异常）。胃十二指肠运动异常）。 （二）发病机制 粘膜的防御因素与侵袭因素不平衡，在正常生理粘膜的防御因素与侵袭因素不平衡，在正常生理情况下，胃十二指肠的防御和修复机制：情况下，胃十二指肠的防御和修复机制：上皮细胞；上皮细胞；上皮前的黏液和碳酸氢盐（上皮

56、前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）；）；上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流；上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流；前列腺素前列腺素E（PGE）具有细胞保护、促黏膜血）具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液及流、增加黏液及HC03-分泌等功能；表皮生长因子分泌等功能；表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。H-245-944 下列哪项属于胃十二指肠粘膜防卫因子 A胃酸/胃蛋白酶 B前列腺素 C胆盐 D胰酶 E药物【NSAID 答案H-245-944 下列哪项属于胃十二指肠粘膜防卫因子 A胃酸/胃蛋白酶 B前列腺素 C胆盐 D胰酶 E药物【NSAID 答

57、案B三、病理改变三、病理改变 （一）部位（一）部位胃溃疡：胃小弯，胃角；胃溃疡：胃小弯，胃角；十二指肠：球前壁多见（前壁穿孔，十二指肠：球前壁多见（前壁穿孔，后壁出血）。后壁出血）。 （二）大小（二）大小胃溃疡胃溃疡2.5cm；十二指肠溃疡十二指肠溃疡200ml，可，可见胃型及蠕动波。见胃型及蠕动波。（四）癌变（四）癌变 总结：前穿后出总结：前穿后出H-247-972 十二指肠厚壁溃疡最常发生的并发症 A穿孔 B幽门梗阻 C胆囊炎 D胰腺炎 E出血 答案H-247-972 十二指肠厚壁溃疡最常发生的并发症 A穿孔 B幽门梗阻 C胆囊炎 D胰腺炎 E出血 答案E（六）辅助检查 1.胃镜检查及胃黏

58、膜活组织检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。确诊首选。内镜下表现：溃疡呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边内镜下表现：溃疡呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。 2.X线钡餐检查线钡餐检查溃疡的溃疡的X线征象：直接征象：龛影，有确诊价值线征象：直接征象：龛影，有确诊价值 七、诊断与鉴别诊断（一）诊断 1、典型症状+胃镜X线钡餐检查。 2、特殊类型溃疡 （1） 复合溃疡 （2）球后溃疡： （3）幽门管溃疡（2快2

59、无）：发病快、穿透快；无规律、药无效。 （二）鉴别诊断 1胃癌 胃镜特点 溃疡不规则，底凹凸不平、太污秽，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。 2 胃泌素瘤胃泌素瘤 又称又称Zollinger-Ellison综合征综合征:为胰腺非为胰腺非细细胞瘤，分泌大量促胃液素（胃泌素）所致。胞瘤，分泌大量促胃液素（胃泌素）所致。鉴别要点：溃疡常发生于不典型部位鉴别要点：溃疡常发生于不典型部位（除十二指肠球部以外的部位），难治，（除十二指肠球部以外的部位），难治，高胃酸分泌，高空腹血清胃泌素。高胃酸分泌，高空腹血清胃泌素。是胰腺非是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。细胞瘤分泌大量胃泌素所致。（

60、八）内科治疗 核心原则：先抗核心原则：先抗HP，再抗酸。，再抗酸。 1.一般治疗一般治疗 2.药物治疗药物治疗（1）缓解症状和促进溃疡愈合作用的药物）缓解症状和促进溃疡愈合作用的药物抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 保护胃黏膜药物保护胃黏膜药物（2）针对病因的治疗：根除幽门螺杆菌）针对病因的治疗：根除幽门螺杆菌彻底治彻底治愈的关键。愈的关键。 (斩草除根斩草除根)药物治疗1.抑制胃酸药物抑制胃酸药物 （1）H2受体阻滞剂（受体阻滞剂（H2RA）代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 （2）质子泵抑制剂（）质子泵抑制剂（PPI） 代表药物：奥美拉唑、