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西营小学与省外返乡人员接触学生居家14天隔离跟踪监测登记表姓名: 性别: 年级： 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字： 学生签字: 班主任签字： 学校负责人签字： 西营小学与省外返乡人员接触教职工居家14天隔离跟踪监测登记表姓名: 性别： 职务: 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注教职工本人必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。教职工本人签字: 学校负责人签字: 西营小学省外返乡学生居家14天隔离跟踪监测登记表姓名： 性别： 年级： 日 期上午体温下午体温晚上体温是否外出外出地外出事因外出时间返回时间健康码家庭成员健康状况备 注家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任.家

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