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文档简介
1、手部损伤的早期处理北京积水潭医院手外科 李庆泰治疗手部大面积皮肤缺损,采用游离植皮时应具备哪些条件?手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例,据我院统计:手部急性损伤占全部创伤急诊病人的1413。手部损伤的类型较多,包括压砸伤,切割锯伤,撕脱伤,绞轧伤,炸伤,烧伤,摩擦伤,贯穿伤,咬伤等。不同于其他部位损伤,手部损伤多为开放性损伤,是污染伤口,因此在治疗中要特别强调“清创”,然后是包扎、制动。手的结构复杂而精细,处理手外伤时,必须熟悉手部解剖生理特点,掌握手外伤处理原则和技术,才能做好初期外科处理,最大限度地保留和恢复手的功能。 清创术是早期处理的基础 只有很好的完成了清创手术,才能
2、保证后面的组织修复。否则,伤口感染会造成肌腱、神经、血管的断裂,使再植的肢体坏死,手术失败。即使是皮肤感染,也会造成严重的瘢痕,使关节活动受限。(一)在行清创术前,检查急诊病人时应注意以下几个问题:1止血方法:注意肢体缺血的时间和捆扎的力量,注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。2受伤时间:受伤一般在68小时,时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。3气性坏疽菌感染的可能:在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌在伤口作涂片,显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。4注意伤指(肢)血运情况,如损伤肢体已经无血液循环,就应判断是否能够进行伤肢或伤指再植或已无再植条件需截除患肢(指)。5告之病人治
3、疗方案。(二)手术步骤: 注意:1肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子,第3遍用新刷子刷洗伤口。2从浅至深或按组织层次,有秩序的清创,如先肌腱、神经、血管,再皮下组织等或自伤口的左边向右边或者相反。3伤口较深有粗大杆菌污染的,应用双氧水。(三)清创术与治疗关系: 1创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的。2治疗原则(5C):清洁(Clean)复盖(Cover)矫正(Corrcct)修复(Connct)尽量开始活动(Commencement of early motion)。在总的治疗过程中,清创术是第一位的,是基础,是保证。对皮肤创口的处理很大程度上取决于是否正确选择
4、、应用皮瓣。以下主要介绍这方面内容,您可以结合自身临床经验进行对比学习。 处理皮肤创口 (一)手部皮肤伤口直接缝合:1应注意皮肤垂直横纹处的伤口,不能直接缝合,应作“Z”字,形成与横纹平行的伤口。2缝合皮肤边距应为12mm,针距34mm。3缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣,在皮瓣尖部缝合皮下,不要缝合皮肤,以免影响尖部的血运,造成皮肤坏死。(二)指端缺损的手术方法:1残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨,闭合伤口,缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时要清除干净,否则术后会有“残端痛”。应将指神经拉出,用锐利的刀在伤口近端切断,使其回缩。骨残端要修平整,不要留有骨突或游离骨块。
5、2Kleinert 法:掌侧VY缝合,切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带,保留皮下血管,向远端推移,缝合伤口。但缝合时不能太深,以免绞窄供应皮瓣的血管。3Kutler法:双侧方VY缝合。将指背侧部纤维带切断,保护掌侧切口下的血管,向远端推移可达1.4cm,缝合时不能太深,以免绞窄血管。4Snow法:从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开,掀起掌侧皮瓣,然后手指轻度屈曲,缝合指端及侧方切口。手术后,可通过训练皮肤牵拉使手指伸直。5拇指斜行缺损可用指间关节背侧皮肤作一转移皮瓣覆盖伤口。供区行游离植皮。6鱼际皮瓣(见右图):示、中指的指端缺损,可将手指屈曲,从大鱼际部掀起皮瓣,大小和指端缺损相同。将此皮瓣
6、与指端创缘缝合,注意皮瓣的蒂应在上面而不致受压。大鱼际的供区创面行游离植皮。7邻指皮瓣:手指的指端缺损如在指腹部皮肤缺损较多,可选用相邻手指背侧的皮肤掀起后翻转,覆盖指腹侧的皮缺损。指背侧的皮肤创面行游离植皮。手术注意在切取指背侧皮瓣时,深度应掌握好,即在伸指肌腱浅层,要保留腱周组织。8大鱼际桡侧岛状皮瓣:拇指的指端缺损,可用大鱼际桡侧皮岛,翻转后缝合于拇指端皮肤缺损处。拇指固有动脉在指间关节近1cm处有一返支血管至大鱼际桡侧。从大鱼际切取皮瓣后,向远端沿血管走行游离,注意要保留一宽1cm的血管蒂。在距指间关节1cm处为转折点,将皮瓣转折180°并与拇指创面缝合。鱼际皮瓣: 皮瓣蒂在
7、近心端; 皮瓣蒂在尺侧 (三)手部大面积皮肤缺损手部大面积皮肤缺损的治疗,首先可选用游离植皮覆盖伤口。但采用游离植皮时应注意以下几个条件:1应在基底条件好,无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮。2应在无感染的创面上植皮且基底组织血液循环良好。3采用的游离皮肤薄,移植后易成活,但将来皮肤收缩严重。4采用的游离皮肤厚,不易成活,但皮下有弹力纤维,晚期收缩较轻。5带真皮下血管网的游离植皮:是在真皮下带一层血管网,术后植上的皮肤质量好,但成活条件较高,不易掌握。(四)局部转移皮瓣:利用伤口周围好的皮肤及皮下组织条件,将周围皮肤及皮下组织转移覆盖伤口。供区行游离植皮。此方法操作简便、安全,但覆盖面积小且
8、要求供区条件好。(五)剔骨皮瓣:手部掌、指骨粉碎性骨折,无法修复,但其皮肤的血运尚好,可将骨质剔除,用其剩余的皮肤覆盖伤口。(六)带蒂皮瓣:作皮瓣的原则是:1注意皮瓣的长、宽比例:其长、宽之比不能超过1.5:1,否则皮瓣容易坏死。但带有轴型血管的皮瓣,其长度可以达到3:1;2从腹部一侧作皮瓣,其边缘不能超过腹部中线,否则超过的部分皮肤容易缺血坏死;3按血管供血的方向形成皮瓣,如在上腹部,应取肋间动脉的走行方向,从上腹部外侧斜向内侧方向形成皮瓣。下腹部皮瓣,应取腹壁浅动脉走行方向,从下腹壁的外下斜向内向上形成皮瓣。(七)岛状皮瓣: 皮肤四面切开,但在一面必须留有供应此皮瓣的知名血管,即“蒂”,然
9、后将此皮瓣转移至伤口并作缝合。血管蒂必须注意保护。(八)腹部埋藏皮瓣: 手部皮肤套状撕脱伤,手指的血管神经常常全部撕脱下来,手指血液供应丧失。在手掌部常留有掌筋膜,可接受游离植皮。但在严重碾挫伤,掌筋膜也会损伤、缺损,手背部皮肤撕脱,肌腱外露。这种严重损伤,由于手指血管网的破坏,无法重建,可行腹部埋藏皮瓣术。但一般在埋藏前应截去末节一节半手指。因为留下手指全长,血液无法供应,常发生末节的坏死。对肌腱损伤在急诊行直接修复是正确的。但在屈指肌腱区,以前被认为是“无人区”,肌腱修复后容易发生粘连,故在上世纪60年代,主张不作一期修复,留作二期行游离肌腱移植手术。但以后此观点发生了变化。 处理肌腱急性
10、损伤 11980年美国手外科协会规定肌腱损伤后修复的时限:分期一期修复延迟一期修复早二期修复晚二期修复修复时限 12 24 小时 24 小时 10 天 10 天 4 周之内 4 周以上 一期、延迟一期、早二期的修复效果好于晚二期修复。原因是:肌腱断端膨大,吻合后通过滑车时障碍影响滑动;肌腱断端短缩,不能直接吻合,需行游离肌腱移植术。2在区如屈指浅、深肌腱断裂,都应进行缝合。如将屈指浅腱切除可能出现屈指浅肌腱退缩,牵拉屈指深肌腱腱钮,影响屈指深肌腱的血液供应而影响屈指深肌腱的愈合;屈指浅肌腱切除后会影响手正常的掐、握等功能和手指的力量。损伤的鞘管也应一期修复(60尼龙线)完整的鞘管,可
11、保存其中的滑液。3伸指肌腱修复时,应注意保留腕背横韧带,屈肌腱应注意保留鞘管(滑车)。如肌腱有缺损,急诊时一般不作游离肌腱移植,留待二期手术。4修复肌腱应注意:(1)正确对合,注意辨别是哪条肌腱、神经,不要错接。(2)找肌腱方法得当,可用璩血带或利用屈腕、屈指寻找断端。5肌腱修复术后防止肌腱粘连的方法:(1)术后Kleinert方法训练(屈指肌腱)。(2)术后6个月行肌腱粘连松解术。(3)目前尚无可靠的药物或生物制品放入肌腱修复处,防止肌腱粘连。处理手部骨与关节损伤 (一)闭合性骨折:及时准确复位,牢固正确的外固定,定期复查。(二)开放性骨折(附:常用内固定器比较)1末节指骨骨折(1
12、)爪粗隆骨折:如无明显移位,可不必固定(因有指甲作依托)。(2)指骨干骨折:如有移位,应行整复,内固定。(3)指骨基底骨折(掌、背侧):如骨折大于关节面的1/3,应行切开复位内固定;如骨折小于关节面的1/3,可将骨块切除钢丝固定。2指骨骨折如行外固定,应根据骨折向掌或背侧成角情况,整复后采用伸指或屈指位固定但应注意保持掌指关节屈曲,以免引起侧副韧带挛缩。切开复位内固定后应功能位固定。Game Keeper骨折也称“狩猎者骨折”,是拇指近节尺侧基底撕脱骨折。因英国狩猎者常用小刀宰杀猎物,反复的撞击导致拇指向桡侧偏斜使拇指近节基底产生撕脱骨折。治疗应注意复位骨折块,可使用克氏针及钢丝固定。3掌骨骨
13、折骨间肌在掌骨两侧起稳定作用,因而骨折后移位不多,复位后可用石膏固定。应特别注意的是旋转畸形。可切开复位,克氏针、螺丝钉或钢板内固定。(1)Bennett:第一掌骨基底尺侧骨折,骨折线通关节,有第一腕掌关节脱位。注意因折块小,X光片有时发生漏诊。如骨折块翻转须行手术复位及采用内固定。(2)Rolando骨折:是第一掌骨基底“人”或“大”字形粉碎性骨折,是关节内的骨折。此种骨折不容易作复位和内固定,常常使用外固定架并保持关节间隙。4腕骨骨折及脱位(1)舟骨骨折:对无移位、成角的骨折,可行石膏固定。注意固定范围应到手指掌指关节、拇指到指间关节,作石膏管型固定。固定时间一般应8-10周。对有移位、成
14、角、间隙大的骨折可急诊行手术切开复位内固定术。内固定器材可选用克氏针,螺丝钉,Herbert钉,空心钉等。(2)月骨脱位:新鲜的月骨脱位可行手法复位,石膏外固定。一旦错过时机,造成陈旧性脱位,即使施行手术也很难复位。(3)经舟骨月骨周围脱位:月骨保持在原位,其余腕骨向背侧脱位并有舟骨骨折。急性经舟骨月骨周围脱位应及时进行复位及石膏外固定。如有舟骨的移位、成角等,可急诊行切开复位内固定手术。舟骨骨折,经舟骨月骨周围脱位:腕正位示舟骨(S)骨折,舟月间隙明显分离,头状骨(C)外移位于舟月之间,月骨略呈三角表。腕侧位示月骨(L)明显向掌侧移位并倾斜,其余腕骨位置未变。 对神经损伤的处理,目前仍以外膜缝合最多。如何在外膜缝合时缝的更好?掌握正确缝合要领是关键。 处理神经损伤 很多病人合并有神经损伤,其特点是上臂与前臂比较,前臂神经损伤多见;正中神经、尺神经多见,桡神经较少。神经损伤的治疗主要是神经吻合,
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