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文档简介
1、劳动能力鉴定申请表（因工）工伤职工姓名：工工伤认定决定书编号：一寸近期伤证件类型居民身份证 其他免冠彩色职照片工身份证件号码 信息联系电话（必填一项）：（手机）（固话）栏联系地址：邮编 用用人单位名称：人单用人单位联系人：联系电话：位信联系地址：息邮编栏是否参加工伤保险是否工伤保险经办机构联系地址：申请鉴定类型选择（请在内打单项选择） 1. 初次鉴定2. 再次鉴定3. 复查鉴定 4. 停工留薪期 5. 护理依赖6. 配置辅具确认7. 医疗依赖8. 其他申请主体（请在内打单项选择）申报 1、用人单位2、工伤职工或其近亲属 3、社保经办机构事项申请人签名或盖章：申报单位印章：确认年月日年月日亲爱的
2、朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1 份）：1、个人申请；2、单位申请；3、有效的病情诊断证明 (原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存)；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）；5、X 光片、 CT 片的报告单等检查资料复印件；6、职工的居民身份证复印件；7、工伤认定决定书复印件；8、劳动能力鉴定申请表2 份；9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复
3、印件；提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1 份）：1、个人申请或者单位申请；2、劳动能力鉴定申请表2 份；3、有效的病情诊断证明复印件；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件；5、职工的居民身份证复印件；6、初次劳动能力鉴定结果复印件；7、初次劳动能力鉴定结果送达回证；8、工伤认定决定书复印件；注意事项：1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。联系电话： 4、表格正反面打印附件申请样板：申请书（个人）受伤职工姓名：身份证号：我于 年月日发生工伤事故，经人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为。经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为年月日至年月日且与 （单位名称） 不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型） _。姓名年月日申请书（单位）受伤职工姓名： ××身份证号： ××我单位 ×× 于 年月日发生工伤事故，经人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为。我单位给予 ×× 的停工留薪期为年月日至年月日， ×
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