肝硬化课件-修正版

1、 Cirrhosis 各种慢性肝病的晚期阶段。各种慢性肝病的晚期阶段。 病理病理 肝脏弥漫性肝脏弥漫性纤维化、假小叶纤维化、假小叶形成、肝形成、肝细胞细胞结节性再生结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬。为特征，肝逐渐变形、变硬。 临床临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。 发病率发病率100/10100/10万。万。35355050岁最多，男：女为岁最多，男：女为3.63.68.1 8.1 ：1 1。概概 况况乙醛乙醛 由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉由遗传代谢性疾病，致某些

2、物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。成肝硬化。肝豆状核变性（Wlison) 本病是遗传性铜代谢障碍引起的全身性疾病，常染色体隐性遗传，由于铜在体内过度蓄积损害了肝，脑等器官引起。其特点是肝硬化，大脑基底核软化，变性，角膜色素环（K-F环）。其病理生理是铜呈正平衡。机制：（1）：肠道对铜的吸收增加。（2）：胆道排铜减少。肝细胞内溶酶体的缺陷，造成肝脏对掌管金属分泌机制的能量严重缺乏，使胆道排铜减少。这是本病的基本缺陷。（3）：肝脏铜蓝蛋白合成和/或转运障碍。（4）组织蛋白对铜结合增加。最终引起了铜在肝内大量沉积，

3、进而释放入血。铜沉积肝细胞抑制了某些酶的活力，肝细胞变性坏死，进而纤维化。特发性血色病 又称原发性铁贮积病，是先天性铁代谢障碍导致体内铁存积过多而引起肝硬化，心肌病，糖尿病，性腺功能减退等。继发性血色病是由于长期大量输血，过量使用铁剂，慢性酒癖，尤其是酒精性肝硬化。 引起肝硬化的原因主要是（1）：含铁血黄素在溶酶体的酸性环境下释放出铁，使溶酶体裂解，其水解酶进入胞质引起肝细胞坏死。（2）肝内铁过多，直接刺激胶原纤维的合成，导致肝纤维化和肝硬化。发发 病病 机机 理理正常肝脏组织正常肝脏组织1 1：肝细胞肝细胞炎性炎性坏死坏死 ：肝脏在长期或反复的生物，物理，：肝脏在长期或反复的生物，物理，化学

4、，代谢等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞变性坏化学，代谢等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏死，肝小叶结构破坏 ，塌陷。，塌陷。2 2：肝细胞再生肝细胞再生：再生的肝细胞不能沿原支架生长，而形：再生的肝细胞不能沿原支架生长，而形成多层细胞相互挤压的肝再生结节。成多层细胞相互挤压的肝再生结节。3 3：肝纤维化肝纤维化和和假小叶形成假小叶形成肝纤维化是指肝细胞外的间质细胞（成纤维细胞，贮脂细肝纤维化是指肝细胞外的间质细胞（成纤维细胞，贮脂细胞等）增生和细胞外间质成分生成过多，降解减少。增生胞等）增生和细胞外间质成分生成过多，降解减少。增生的胶原纤维组织自汇管区或汇管区的胶原纤

5、维组织自汇管区或汇管区- -中央静脉延伸扩展，中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶（一个或几个）重新分割，改成假小叶。叶（一个或几个）重新分割，改成假小叶。发病机制发病机制（成纤维细胞，贮脂细胞（成纤维细胞，贮脂细胞等）等）成纤维细胞，贮脂细胞，使其产生大量胶原纤成纤维细胞，贮脂细胞，使其产生大量胶原纤维。维。1：胶原（：胶原（，）2：糖蛋白（纤维连：糖蛋白（纤维连接蛋白，层粘连蛋接蛋白，层粘连蛋白）白）3：蛋白多糖：蛋白多糖 各种原因引起肝各种原因引起肝细胞变性、坏死细胞变性、坏死肝细胞再生、肝细胞再生、纤维组织

6、增生纤维组织增生假小叶形成假小叶形成肝硬变肝硬变肝脏早期肿大、肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。膜增厚、结节出现。假小叶形成是其主要是其主要的病因的病因4：不完全分隔性肝硬化其特点是：纤维增生显著其特点是：纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔。常叶并不完全被分隔。常见血吸虫性肝硬化。见血吸虫性肝硬化。 镜下典型病理改变镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶纤维增生与假小叶 窦前性血吸虫病血吸虫病胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化门脉或脾静脉病变门脉或脾静脉病变窦 性病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝脂肪肝细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等细

7、胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等窦后性肝小静脉闭塞病肝小静脉闭塞病肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全 临床表现临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，年以上，少数数月。少数数月。代偿期代偿期 症状症状较轻较轻，缺乏特异性缺乏特异性。可有乏力、。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等， 查体见一般情况较好，轻度肝掌，蜘查体见一般情况较好，轻度肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。肝脏轻度肿大，质地蛛痣及毛细血管扩张。肝脏轻度肿大，质地结实或

8、偏硬。脾脏轻度或中度肿大。结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能肝功能正常正常或轻度异常。轻度贫血，白细胞及血小或轻度异常。轻度贫血，白细胞及血小板减少。血清板减少。血清球蛋白呈不同程度增高。门脉球蛋白呈不同程度增高。门脉内径轻度增宽。内径轻度增宽。 失代偿期失代偿期肝功能损害表现肝功能损害表现：1.全身症状全身症状：消瘦、乏力，低热与肝细胞坏死有关，消瘦、乏力，低热与肝细胞坏死有关，鉴别合并感染、肝癌。鉴别合并感染、肝癌。2.消化道症状消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。3.出血倾向及贫血出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，鼻、牙龈、皮肤、月经多等，

9、不同程度的贫血。不同程度的贫血。4.4.内分泌系统失调内分泌系统失调： 正常正常肝硬化肝硬化腹水腹水脾肿大脾肿大特点：为本病为本病最常见的并发症最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病易出现休克及诱发肝性脑病原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病或消化性溃疡门脉高压性胃病或消化性溃疡 是由于肝功能严重障碍或失调，且排除了其他已知脑是由于肝功能严重障碍或失调，且排除了其他已知脑病的一种神经生理异常综合症。病的一种神经生理异常综合症。是肝硬化最常见的死亡原是肝硬化最常见的死亡原因因，亦可见于

10、重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。静脉分流术后的病人。其病理生理基础是是肝功能衰竭和门肝功能衰竭和门-腔静脉之间有手术分流或自然形成腔静脉之间有手术分流或自然形成 的侧支循环的侧支循环导致毒物导致毒物的积聚和机体代谢的严重紊乱。的积聚和机体代谢的严重紊乱。肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道）菌（肠道） 临床表现：临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征

11、，血体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高，增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。，腹水细菌培养有助确诊。u低钠血症低钠血症: :摄入不足，长期利尿放腹水，抗利摄入不足，长期利尿放腹水，抗利尿激素（尿激素（ADHADH）致钠水潴留）致钠水潴留u低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹

12、泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。u酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱 原因：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症内毒素血症水、钠代谢紊乱等水、钠代谢紊乱等 这些原因引起了有效循环血量不足，这些原因引起了有效循环血量不足，进而引起肾素进而引起肾素-血管紧张素系统激活（血管紧张素系统激活（RNS）及交感神经系统高张力，肾皮质血管收缩，及交感神经系

13、统高张力，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）下降。）下降。 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。性肝癌的可能。肝癌高危人群：肝癌高危人群：3535岁以上，乙肝或丙肝岁以上，乙肝或丙肝 5 5年、肝年、肝癌家族史或高发区癌家族史或高发区 实验室及其他检查实验室及其

14、他检查 1血常规血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。 2尿常规尿常规 胆红素阳性、尿胆原阳性胆红素阳性、尿胆原阳性 3粪常规粪常规 黑便，黑便，OB阳性阳性4. 肝功能试验肝功能试验 失代偿期失代偿期 血清酶学血清酶学5免疫功能检查免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。 （2）AFP升高，肝细胞严重坏死升高，肝细胞严重坏死（3）非特异性自身抗体）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑如抗核抗体、抗平滑 肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。肌抗体、抗线粒伴

15、抗体等出现。（4）细胞免疫）细胞免疫 半数以上半数以上T淋巴细胞低于正常，淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和和CD8细胞均有降低。细胞均有降低。（5）体液免疫）体液免疫 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM增增高。高。 6.影像学检查影像学检查门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张(portal hypertensive gastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血结肠毛细血管扩张结肠毛细血管扩张结肠粘膜下充血结肠粘膜下充血出血出血结肠粘膜下静脉结肠粘膜下静脉曲张曲张正常回肠粘膜正常回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜 腹水常规、腺苷脱氨酶（腹水常规、腺苷脱氨酶（ADAADA）测定、细菌培养及细）测定、细菌培养及细胞学检查胞学检查漏出液漏出液：血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L渗出液或中间型：渗出液或中间型：并发自发性腹膜炎，癌变腹水并发自发性腹膜炎，癌变腹水 1010腹水检查腹水检查诊 断病史病史