尘肺患者生存质量调查表打印

1、煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表 问卷编号亲爱的朋友:您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持！1.床位号 2.性别 男 女3.出生日期 年 月 日 4.来源地 农村 城镇5.婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 6.文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专/职高 大专及以上7.目前个人月收入 1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 25008.饮酒 是 否9.吸烟 是 否 （若选“否”请直接答12题）10.吸烟量 支/日11.戒烟原因 诊断出尘肺 肺部不适 其他12.您的兴趣

2、爱好 无 一般 广泛13.生活自理程度 完全能 基本能 基本不能 完全不能14.睡觉能否平卧 完全能 基本能 基本不能 完全不能15.家庭和睦程度 非常不和睦 基本不和睦 基本和睦 非常和睦16.感觉受尊重程度 不受尊重 一般 比较受尊重 非常受尊重17.接尘总工龄 年18.工种 掘进 采煤 运输 通风 机电 其他19.工作地点 地面 井下20.工作时间（h） 8 >821.个人防护用品 正常使用 部分正常使用 无22.工作地点防护措施 有 无 23.您在患病过程中有下列哪些症状（可多选，并按严重程度排序） 咳嗽咳痰 胸痛 呼吸困难 胸闷 气短 其他24.您是否患有肺部感染 是 否25.

3、您是否患有肺结核 是 否26.您是否患有慢性支气管炎 是 否27.您是否患有肺气肿 是 否28.您是否患有肺心病 是 否29.您是否患有气胸 是 否30.您是否患有COPD 是 否31.尘肺分期 壹期 贰期 叁期32.伤残级别 级33.初诊日期 年 月； 期别 壹期 贰期 叁期34.晋级日期 年 月； 期别 壹期 贰期 叁期35.相关治疗 有 无附件一.： 汉密顿焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS心理量表）填表说明：您好！这份问卷是要了解您心理状况方面相关内容。根据您近一周的感觉，在最适的选项上划一个钩“”（从无、有时、经常、持续），谢谢！ 1、 我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。 2、 我

4、无缘无故地感到害怕(害怕)。 3、 我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。 4、 我觉得我可能将要发疯(发疯感)。 *5、 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。 6、我手脚发抖打颤(手足颤抖)。 7、我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。 8、我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。 *9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。 10、我觉得心跳很快(心悸)。 11、我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。 12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。 *13、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。 14、我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。

5、 16、我常常要小便(尿意频数)。 *17、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。 18、我脸红发热(面部潮红)。 *19、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。 20、我做恶梦(恶梦)。 21、我感到情绪沮丧，郁闷。  *22、我感到早晨心情最好。   23、我要哭或想哭。  24、我夜间睡眠不好。  *25、我吃饭象平时一样多。  *26、我的性功能正常。   27、我感到体重减轻。 28、我为便秘烦恼。  29、我的心跳比平时快。    30、我无故感到疲劳。     *31、我的头

6、脑象往常一样清楚。   *32、我做事情象平时一样不感到困难。 33、 我坐卧不安，难以保持平静。 *34、我对未来感到有希望。 35、我比平时更容易激怒。 *36、我觉得决定什么事很容易。   *37、我感到自已是有用的和不可缺少的人。 *38、我的生活很有意义。   39、假若我死了别人会过得更好。   *40、我仍旧喜爱自己平时喜爱的车西。   附件2: 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。请阅读每一个问题，根据您的感

7、觉，选择最适合您情况的答案。1.(G1)您怎样评价您的生存质量? 很差 差 不好也不差 好 很好2. (G4)您对自己的健康状况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3.(F 1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的韦情吗? 根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍(一般) 比较妨碍 极妨碍4.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要 很少需要 需要(一般) 比较需要 极需要5.(F4.1)您觉得生活有乐趣? 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣(一般) 比较有乐趣 极有乐趣6. (F24.2)您觉得自己的生活有意义吗? 根

8、本没意义 很少有意义 有意义(一般) 比较有意义 极有意义7.(F5.3)您能集中注意力吗? 根本不能 很少能 能(一般) 比较能 极能8.(F16.1)日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全 很少安全 安全(一般) 比较安全 极安全9. (F22.1)您的生活环境对健康好吗? 根本不好 很少好 好(一般) 比较好 极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力 很少有精力 有精力(一般) 多数有精力 完全有精力11.(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?根本过不去 很少过得去 过得去(一般) 多数过得去 完全过得去12.(F18.1

9、)您的钱够用吗？ 根本不够用 很少够用 够用(一般) 多数够用 完全够用 13. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备 很少齐备 齐备(一般) 多数齐备 完全齐备 14.(F21.1)您有机会进行休闲活动吗? 根本没机会 很少有机会 有机会(一般) 多数有机会 完全有机会15.(F9.1)您行动的能力如何? 很差 差 不好也不差 好 很好下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意17.(F10.3)您对自己做日常生活韦情的能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意

10、也非不满意 满意 很满意18.(F12.4)您对自己的上作能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意19.(F6.3)您对自己满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意20.(F13.3)您对自己的人际关系满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意21.(F15.3)您对自己的性生活满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意22. (F 14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意23.(F17.3)您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意

11、 满意 很满意24.(F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意25.(F23.3)您对自己的交通情况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。26.(F8.1)您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有消极感受 偶尔有消极感受 时有时无 经常有消极感受 总是有消极感受此外，还有三个问题：27.家庭摩擦影响您的生活吗? 根本不影响 不影响 影响(一般) 有比较大影响 有极大影响28.您的食欲怎么样?很差 差 不好也不差 好 很好29.如果让您综合以上各方面(

12、生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?(满分为100分) _分 附件三： StGeorge呼吸疾病问卷填表说明：这份问卷是用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何正在困扰您的，以及它是如何影响您的生活的。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定您的答案。在完成余下的问卷前，请选择一个能体现您目前健康状况的描述并打 “”：很好 (1) 好 (2) 一般 (3) 不好 (4) 很差 (5)第一部分关于过去4周内您的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案：1在过去4周内，咳嗽情况：(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有

13、几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有2在过去4周内，咳痰情况：(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有3在过去4周内，呼吸急促的发生情况：(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有4在过去4周内，气喘发作情况：(4)l周中绝大部分时间 (3)1周中有几天 (2)1月中有几天 (1)仅在肺部感染时 (0)没有5在过去4周内，我曾出现过几次严重的或极不舒服的呼吸困难：(4)超过3次 (3) 3次发作 (2) 2次发作 (1) 1次发作 (0)没有发作6. 最严重的

14、一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？(3)一周或更多 (2)3天或更多 (1)l到两天 (0)l天不到 7在过去4周内，平均每周有几天呼吸是正常的(没有呼吸困难则直接进入第8题)：(4)没有一天正常 (3)l到2天正常 (2)3到4天正常 (1)几乎每天都正常 (0)每一天都正常8如果有喘息，是否在清晨起来时加重? (1)是 (0)否第二部分(一)1您如何描述您目前的呼吸困难?(3)呼吸困难严重影响了我的全部生活 (2)呼吸困难影响了我的全部生活(1)呼吸困难影响了我的部分生活 (0)呼吸困难没有影响我的生活2如果你曾经有过工作，请从中选择一项：(2)我的呼

15、吸问题使我完全中止工作 (1)我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作(0)我的呼吸问题不影响我的工作 (二)下面问题是关于这些天来那些活动经常让您觉得喘不过气来：对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”1静坐或静躺 (1)是 (0)否2洗漱或穿衣 (1)是 (0)否3在室内走动 (1)是 (0)否4在户外平台上走动 (1)是 (0)否5上一层楼 (1)是 (0)否6爬坡 (1)是 (0)否7运动性体育活动或运动性游戏 (1)是 (0)否(三)下面问题是关于这些天来您的咳嗽及气喘问题，对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”1咳嗽使我感到痛苦 (1)是 (0)否2咳嗽时我感到

16、疲倦 (1)是 (0)否3谈话时，我会感到喘不过气来 (1)是 (0)否4弯腰时，我觉得喘不过气来 (1)是 (0)否5咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠 (1)是 (0)否6我经常疲惫不堪 (1)是 (0)否(四)下面问题是关于这些天来您的呼吸困难可能对您的其他方而的影响对于每一个问题根据您的实际情况，选择“是”或“否”1咳嗽或呼吸困难使我心情不愉快 (1)是 (0)否2我的呼吸问题让我的家人担心 (1)是 (0)否3当喘不过气来时，我感到害怕或惊恐 (1)是 (0)否4我觉得我的呼吸问题很严重 (1)是 (0)否5我觉得我的呼吸问题不能好转 (1)是 (0)否6我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便

17、(1)是 (0)否7体育运动对我来说是不安全的 (1)是 (0)否8做任何事情都很吃力 (1)是 (0)否(五)下列问题是关于您的治疗问题，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”1治疗对我来说没有多大帮助 (1)是 (0)否2在他人面前用药让我感到难堪 (1)是 (0)否3治疗引起了不良的药物副作用 (1)是 (0)否4治疗对我的生活干扰很大 (1)是 (0)否(六)下列问题是关于您的呼吸困难可能如何影响您的活动，对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”1我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力 (1)是 (0)否2我不能洗澡或淋

18、浴，或需要花很长的时间 (1)是 (0)否3我走得比别人慢，或常常停下来休息 (1)是 (0)否4我做家务事非常慢，或常常停下来休息 (1)是 (0)否5上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息 (1)是 (0)否6如果赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度 (1)是 (0)否7呼吸困难使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难 (1)是 (0)否8呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走(8公里/时)、舞剑或游泳时感到困雉 (1)是 (0)否9呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难 (1

19、)是 (0)否(七)下列问题是您的呼吸问题如何影响您的日常生活，对于每一个问题，请根据您的实际情况，选择“是”或“否”1我不能进行体育活动或运动性活动 (1)是 (0)否2我不能外出娱乐或消遣 (1)是 (0)否3我不能外出购物 (1)是 (0)否4我不能做家务 (1)是 (0)否5我不能走得离床或椅子太远 (1)是 (0)否以下是一些由于您的呼吸问题无法进行的其他活动项目，(您不必选择是或否，他们只是提示您的气喘对您的影响)1散步2在家干活3性生活4上商场、菜市场或进行娱乐活动5在天气不好时外出或进入有烟味的房间6探亲访友或与孩子玩耍7其他重要活动现在请您选择一项最能反映的呼吸问题对您的影响的选项现在，请选择一项最能反映您的呼吸问题对您的影响的选项并打 “”：(0)不影响我想做的任何事情 (1)影响我想做的12件事情(2)影响我做的大多数事情 (4)影响所有我想做的事附件四： 领悟社会支持量表（PSSS） 填表说明：该问卷用以测试您的社会支持程度。以下12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请你根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择 表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符