肾功能检测 诊断学 陕西中医学院

1、 陕西中医学院诊断学教研室陕西中医学院诊断学教研室肾脏的结构肾脏的结构肾脏的功能单位肾单位肾脏的功能单位肾单位肾单位的组成：肾单位的组成：- - 肾小球：滤过肾小球：滤过 远曲小管：浓缩，稀释远曲小管：浓缩，稀释 近曲小管：排泄近曲小管：排泄- - 肾小管肾小管肾脏的功能肾脏的功能生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。碱等代谢平衡。具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素素、活性维生素D D、前列腺、激肽等。、前列腺、激肽等。是一些激素（如甲旁素、心房肽、血管紧张素、是一些激素（如甲旁

2、素、心房肽、血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官。醛固酮）作用的靶器官。参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程。成分的代谢互换过程。肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查尿液检查尿液检查肾活检病理检查肾活检病理检查 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能肾小管重吸收、酸化功能肾功能检查目的：肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的了解肾脏是否有广泛的损害，借以制定治疗方案。损害，借以制定治疗方案。 肾功能检查肾功能检查肾小球功能测定肾小球功能测定肾小球滤过率肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate

3、, GFR)定义定义：单位时间内：单位时间内( (分分) )经肾小球滤出的血浆经肾小球滤出的血浆 液体量，是反映肾小球滤过功能的客液体量，是反映肾小球滤过功能的客 观指标。观指标。120-160ml120-160mlmin min 肾小球功能测定肾小球功能测定肾清除率肾清除率定义定义：双肾在单位时间（分）内，能将若干：双肾在单位时间（分）内，能将若干 毫升血浆中所含的某物质全部加以清毫升血浆中所含的某物质全部加以清 除。除。 C C清除率清除率(ml/min)(ml/min)；U U为尿中某物质的浓度；为尿中某物质的浓度；V V为每为每分钟尿量分钟尿量(ml/min)(ml/min)；P P为

4、血浆中某物质的浓度。为血浆中某物质的浓度。清除率清除率C(mlC(ml/min)/min) UVP各种物质经肾排出的方式各种物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率完全反映肾小球滤过率(GFR) (GFR) 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表肾小管排泌，基本代表GFR GFR 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定作为肾小管最大吸收率测定 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围

5、毛细血除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂剂 菊粉菊粉肌酐肌酐葡萄糖葡萄糖对氨马尿酸、碘锐特对氨马尿酸、碘锐特肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr) )血清肌酐测定血清肌酐测定(Scr(Scr) )血清尿素测定血清尿素测定(S(SBUNBUN) )99m99mTC-TC-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸( (99m99mTC- DTPA)TC- DTPA)肾小球肾小球滤过率测定滤过率测定血血2 2- -微球蛋白测定微球蛋

6、白测定内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr) ) 内源性：体内肌酸脱水内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物外源性：食物 大部分经肾小球滤过大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐来源肌酐排泄肌酐排泄【原理【原理】内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定 (endogenenous creatinine clearance rate,Ccr(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr) )定义定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全部清除出去，称为内的内生肌酐

7、全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。生肌酐清除率。内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr) )【方法【方法】1.1.标准标准24h24h留尿计算法：留尿计算法：(1)(1)低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动(2)(2)第天晨留尿第天晨留尿(24(24小时小时) )，同步取血，送检测定，同步取血，送检测定CrCr(3)(3)计算计算: : 尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)(mol/L)每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min) 血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（molmol/L/L）Ccr(mlCcr(ml/min)/min)内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率

8、测定(Ccr(Ccr) ) 2.2.血肌酐计算法血肌酐计算法 根据血肌酐，体重，年龄，性别计算根据血肌酐，体重，年龄，性别计算CockcroftCockcroft公式：公式： （140 - 140 - 年龄）年龄）体重（体重（kgkg）CcrCcr = = 7272Scr(mg/dl) (Scr(mg/dl) (85)85)【参考值【参考值】8080120ml/min120ml/minCcrCcr临床意义临床意义判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标 CcrCcr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标初步估计肾功能的损害程度初步估计肾功能的损害程度 1

9、1期：肾衰竭代偿期期：肾衰竭代偿期 Ccr 51Ccr 5180ml/min80ml/min 2 2期：肾衰竭失代偿期期：肾衰竭失代偿期 505020ml/min20ml/min 3 3期：肾衰竭期期：肾衰竭期 191910ml/min10ml/min 4 4期：尿毒症期期：尿毒症期 10ml/min10ml/minCcrCcr临床意义临床意义 轻度损害轻度损害Ccr 70Ccr 7051 ml/min51 ml/min 中度损害中度损害 505031 ml/min31 ml/min 重度损害重度损害 30 ml/min30 ml/min 晚期肾衰晚期肾衰 10106 ml/min6 ml/m

10、in 终末期终末期 5 ml/min5 ml/min 指导治疗指导治疗 CRF:Ccr30-40ml/min CRF:Ccr30-40ml/min 应限制蛋白质摄入应限制蛋白质摄入 30ml/min30ml/min，用氢氯噻嗪利尿治疗无效，用氢氯噻嗪利尿治疗无效 10 ml/min 10 ml/min 结合临床需进行结合临床需进行肾替代治疗肾替代治疗肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr) )血清肌酐测定血清肌酐测定(Scr(Scr) )血清尿素测定血清尿素测定(S(SBUNBUN) )99m99mTC-TC-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸( (

11、99m99mTC- DTPA)TC- DTPA)肾小球肾小球滤过率测定滤过率测定血血2 2- -微球蛋白测定微球蛋白测定血清肌酐测定血清肌酐测定( (S Serum erum CrCreatinine,Screatinine,Scr) )【原理【原理】 肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，时，CrCr的滤过减少，排出少，血中的的滤过减少，排出少，血中的CrCr。【参考值【参考值】88.488.4176.8mol/L176.8mol/L（全血）（全血） 男：男：5353106mol/L106m

12、ol/L（血浆）（血浆） 女：女：444497mol/L97mol/L（血浆）（血浆）ScrScr临床意义临床意义AGN,CGNAGN,CGN时，早期时，早期GFR, GFR, 但但CrCr正常正常; ; 只有当只有当GFRGFR下降到正常的下降到正常的1/31/3时，时，ScrScr才明显才明显. . ScrScr不能代表不能代表CcrCcr测定，不能反映肾早期损害的程度。测定，不能反映肾早期损害的程度。 急性肾衰竭：急性肾衰竭：ScrScr明显进行性升高明显进行性升高器质性损害器质性损害 慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：ScrScr升高程度与病变严重性一致升高程度与病变严重性一致 肾衰竭代偿期肾衰

13、竭代偿期 ScrScr178mol/Lmol/L 肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 ScrScr178mol/Lmol/L 肾衰竭期肾衰竭期 ScrScr445mol/Lmol/L鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿- 肾前性少尿如心衰时，肾前性少尿如心衰时，ScrScr200mol/L200mol/L- 器质性肾衰时器质性肾衰时, Scr , Scr 200mol/L200mol/LBUN/CrBUN/Cr的意义的意义 器质性肾衰器质性肾衰 BUN/CrBUN/Cr10：1 肾前性少尿肾前性少尿 BUN/CrBUN/Cr10：1肾小球滤过功能测定肾小球滤过功能测定内生肌酐清除率测定内

14、生肌酐清除率测定(Ccr(Ccr) )血清肌酐测定血清肌酐测定(Scr(Scr) )血清尿素测定血清尿素测定(S(SBUNBUN) )99m99mTC-TC-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸( (99m99mTC- DTPA)TC- DTPA)肾小球肾小球滤过率测定滤过率测定血血2 2- -微球蛋白测定微球蛋白测定血清尿素氮测定血清尿素氮测定( (B Blood lood U Urea rea N Nitrogen,BUN)itrogen,BUN)【原理】【原理】BUNBUN是蛋白质代谢的终末产物。是蛋白质代谢的终末产物。 BUNBUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受经肾小球滤过后随尿排出，肾实质

15、受损害时，损害时，GFRGFR，血中，血中BUNBUN浓度浓度，可以，可以观察肾小球的滤过功能。观察肾小球的滤过功能。【参考值【参考值】 成人：成人：3.23.27.1 mmol7.1 mmol/L/L 儿童：儿童： 1.81.86.5 mmol6.5 mmol/L/LBUNBUN临床意义临床意义器质性肾功能损害：各种原因所致的慢性肾衰竭；器质性肾功能损害：各种原因所致的慢性肾衰竭； 急性肾衰竭急性肾衰竭肾功能轻度受损，肾功能轻度受损，BUNBUN正常。受损肾单位正常。受损肾单位606070%70%，BUNBUN才升高，故不能作为肾脏疾病早期才升高，故不能作为肾脏疾病早期肾功能测定的指标。但对

16、慢性肾功能衰竭，尤其是肾功能测定的指标。但对慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其特殊价值尿毒症的诊断有其特殊价值-其增高的程度与病情其增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。义。 肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 BUNBUN9mmol/L 肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 BUNBUN9mmol/L 肾衰竭期肾衰竭期 BUNBUN20mmol/LBUNBUN临床意义临床意义肾前性少尿肾前性少尿蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多可用作透析充分性指标可用作透析充分性指标(KT/V)(KT/V)的计算的计算 K=K=透析器透析器BUN

17、BUN清除率，清除率，T=T=透析时间，透析时间， V=BUNV=BUN分布容积，分布容积， KT/VKT/V1.01.0表示透析充分。表示透析充分。 BUNBUN和和CrCr同时测定更有意义同时测定更有意义BUN,Cr BUN,Cr 肾功能严重受损肾功能严重受损BUN,CrBUN,Cr正常正常 肾外因素引起。肾外因素引起。根据根据根据BUN,ScrBUN,Scr值，可分为值，可分为肾功能衰竭代偿期：肾功能衰竭代偿期：CcrCcr,但但50ml/min,50ml/min, Scr Scr178mol/L 178mol/L ，BUNBUN9mmol/L9mmol/L失代偿期：失代偿期：Ccr50

18、ml/min, Ccr50ml/min, Scr Scr178mol/L ,178mol/L , BUN BUN9mmol/L9mmol/L肾衰竭期：肾衰竭期：CcrCcr20ml/min, 20ml/min, Scr Scr445mol/L,445mol/L, BUN BUN20mmol/L20mmol/L血血2微球蛋白测定微球蛋白测定 原理原理 参考值：成人血清参考值：成人血清12mg/L/L 临床意义：临床意义： 1 1、肾小球滤过功能受损、肾小球滤过功能受损 2 2、IgGIgG肾病、恶性肿瘤等肾病、恶性肿瘤等肾小管功能试验肾小管功能试验肾小管功能试验肾小管功能试验近端肾单位功能试验近

19、端肾单位功能试验 2-微球蛋白测定微球蛋白测定 1-微球蛋白测定微球蛋白测定远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验浓缩稀释试验 尿渗透压测定尿渗透压测定其他肾功能试验其他肾功能试验 氯化胺负荷试验氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验近端肾单位功能试验近端肾单位功能试验 (一一) 尿尿2-微球蛋白测定：微球蛋白测定： 体内有核细胞（包括淋巴、血小板、多形核体内有核细胞（包括淋巴、血小板、多形核白细胞）产生的小分子球蛋白，与同种白细胞抗白细胞）产生的小分子球蛋白，与同种白细胞抗原原HLA亚单位是同一物质，分子量亚单位是同一物质，分子量11800，分布，分布于

20、体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，分子量小，可自由经肾小球滤过， 99.9%在在近端肾小管重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解近端肾小管重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏成氨基酸，仅微量自尿中排出。破坏成氨基酸，仅微量自尿中排出。 参考值参考值：成人血成人血2 2-MG 1-2mg/L-MG 1-2mg/L， 尿中低于尿中低于0.30.3mg/L 临床意义临床意义： 血中浓度血中浓度： 肾小球滤过功能受损肾小球滤过功能受损 IgGIgG肾病、恶性肿瘤、感染肾病、恶性肿瘤、感染尿中浓度尿中浓度：肾小管损伤肾小管损伤 药物

21、、毒物损伤药物、毒物损伤间质性肾炎间质性肾炎 肾移植排斥反应肾移植排斥反应血与尿中浓度均血与尿中浓度均： 肿瘤肿瘤 严重感染严重感染 代谢代谢(二) 1 1- -微球蛋白微球蛋白 1 1-MG-MG为肝细胞、淋巴细胞产生的一种糖蛋为肝细胞、淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量白，分子量2600026000，以两种形式存在，游离和蛋白，以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的结合，游离的1 1-MG-MG才能经肾小球滤过，滤过后原才能经肾小球滤过，滤过后原尿中尿中1 1 MGMG约约99%99%被近曲小管上皮细胞以胞饮方被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。式重吸收并分解，故仅

22、微量从尿中排泄。参考值参考值：血清：血清10-30mg/L10-30mg/L 尿尿1 1-MG15mg/24h-MG15mg/24h临床意义临床意义：同于：同于2 2-MG-MG近端肾小管功能损害近端肾小管功能损害评估肾小球滤过功能评估肾小球滤过功能 比比ScrScr， 2 2-MG-MG更敏感更敏感1 1-MG-MG，提示肝功能受损，提示肝功能受损远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验浓缩稀释试验 在日常或特定的饮食条件下，观察病在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验缩与稀释功能

23、的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test ).(concentration dilution test ). 肾损害时，远端小管和集合管受损，肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。判断远端小管功能的敏感指标。【原理【原理】昼夜尿比重试验（莫氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法：方法：正常饮食，少饮水，上午正常饮食，少饮水，上午8 8时弃尿后，时弃尿后， 每每2h2h留尿一次，白天留尿一次，白天6 6次，晚上次，晚上8 8时至次时至次 日晨日晨8 8时，共时，共

24、7 7个标本，测比密和尿量。个标本，测比密和尿量。【参考值【参考值】尿量：尿量：100010002000ml/d2000ml/d， 昼昼/ /夜夜 3 34:14:1 比密：夜尿比密：夜尿1.0181.018 昼尿最高比密昼尿最高比密- -最低比密最低比密 0.0090.009浓缩稀释试验浓缩稀释试验3h3h尿比重试验（齐氏试验）尿比重试验（齐氏试验）方法：方法：正常饮食和活动，每隔正常饮食和活动，每隔3h3h留尿留尿1 1次，分次，分 装装8 8个容器，分别测定尿量和比密。个容器，分别测定尿量和比密。【参考值【参考值】尿量：尿量：1000ml1000ml2000ml2000ml 昼昼/ /夜

25、夜 3 34/14/1 比密：最高比密：最高1.0201.020 最低最低1.0031.003 浓缩稀释试验浓缩稀释试验夜尿夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，尿比密或昼夜尿量比值降低，尿比密值及变化率仍正常值及变化率仍正常浓缩功能早期受损浓缩功能早期受损 夜尿增多，尿比密夜尿增多，尿比密1.018或昼尿比密差值或昼尿比密差值0.009浓缩稀释功能严重受损浓缩稀释功能严重受损 尿比密固定在尿比密固定在1.0101.0101.0121.012浓缩稀释功浓缩稀释功能完全丧失能完全丧失尿量少，尿比密增高、固定在尿量少，尿比密增高、固定在1.0181.018急急性肾小球肾炎，肾前性少尿性肾小球肾炎，肾前

26、性少尿尿量明显增多，尿比密尿量明显增多，尿比密1.006尿崩症尿崩症浓缩稀释试验的临床意义浓缩稀释试验的临床意义尿渗量（尿渗透压尿渗量（尿渗透压)测定测定渗量渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总代表溶液中一种或多种溶质的总数量，数量，与微粒的种类及性质无关。与微粒的种类及性质无关。渗量渗量相同则渗透压相同。相同则渗透压相同。尿比重和尿渗透压尿比重和尿渗透压 都能反应尿中溶都能反应尿中溶质的含量，质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响小和分子量大小的影响, ,而尿渗量受溶质而尿渗量受溶质的离子数影响，的离子数影响，故尿渗透压更能真正反故尿渗透压更能真正反映肾

27、浓缩和稀释功能。映肾浓缩和稀释功能。方法：方法：晚晚8 8时后，禁水时后，禁水8 8小时，第小时，第2 2天晨留天晨留 尿，留血标本，测尿、血渗透尿，留血标本，测尿、血渗透 压。压。参考值：参考值： 尿：尿：6006001000mOsm/kgH1000mOsm/kgH2 2O O 血：血：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O 尿尿/ /血：血：3 34.5: 14.5: 1尿渗透压测定尿渗透压测定 临临 床床 意意 义义判断肾浓缩功能：判断肾浓缩功能： 尿渗血渗尿渗血渗 等渗尿等渗尿 尿渗血渗尿渗血渗 低渗尿低渗尿尿渗量尿渗量600mOsm/kgHmOsm/

28、kgH2 2O O，尿，尿/ /血渗量血渗量1肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍肾病变：肾病变：慢性间质性病变（慢性间质性病变（CPN,CPN,多囊肾，多囊肾，尿酸性肾病），慢性肾炎后期尿酸性肾病），慢性肾炎后期ARFARF、CRFCRF：累及肾小管和间质累及肾小管和间质氯化铵负荷（酸负荷）试验氯化铵负荷（酸负荷）试验【原理】协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验【原理】协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验【方法【方法】单剂量法：单剂量法：禁服酸碱药物，服禁服酸碱药物，服NH4Cl前排尽前排尽膀胱尿留下，一次服药，于服药后第膀胱尿留下，一次服药，于服药后第3、4、5、6、7、8小时留尿，分别测服药前及服药后的

29、各次尿小时留尿，分别测服药前及服药后的各次尿pH值。值。【临床意义【临床意义】 每次尿液每次尿液pH值值均大于均大于5.5，可诊断远端肾小管，可诊断远端肾小管性酸中毒。性酸中毒。方法：方法：口服口服NaHCONaHCO3 3 1 12mmol/kg/d2mmol/kg/d3 3天，然天，然后测血后测血NaHCONaHCO3 3含量，当达到含量，当达到26mmol/L26mmol/L时，留尿时，留尿测尿液中测尿液中HCOHCO3 3- -和肌酐量，并测定血肌酐和血和肌酐量，并测定血肌酐和血HCOHCO3 3- -量，计算出部分量，计算出部分HCOHCO3 3- -排泄率。排泄率。临床意义：临床意

30、义： HCOHCO3 3- -1515可诊断为近曲肾可诊断为近曲肾 小管酸中毒小管酸中毒 碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）（碱负荷试验）肾功能试验在肾单位的定位肾功能试验在肾单位的定位 功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率Ccr,Scr,BUN,2 2-M-M 近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡肾小管最大葡萄糖重吸收量萄糖重吸收量尿尿2 2-M-M，1 1-M-M，溶菌，溶菌酶，尿糖酶，尿糖 远端肾单位功能远端肾单位功能尿渗量，浓缩稀释实验，尿渗量，浓缩稀释实验，晨尿比重晨尿比重 肾小管性酸中肾小管性酸中 毒诊断试验毒诊断试验酸负荷