外科感染-有芽孢厌氧菌感染（外科课件）

主要内容二、皮肤和软组织急性化脓性感染四、全身性外科感染三、手部急性化脓性感染一、概述五、有芽孢厌氧菌感染五、有芽孢厌氧菌感染！破伤风！气性坏疽破伤风破

伤

风破伤风杆菌皮肤或黏膜伤口缺氧环境生长繁殖产生毒素特异性感染破伤风的病因三大条件破伤风杆菌伤口缺氧环境破伤风的病因革兰阳性专性厌氧芽孢杆菌广泛存于泥土、灰尘、牲畜和人的粪便中抵抗力很强，土壤中可存活数十年，耐煮沸40～50分钟破伤风杆菌破伤风的病因无氧环境伤口偶见于体内异物摘除术后、肛肠手术后或骨髓炎者消毒不严的接生、人工流产及产后感染窄而深血运差有较多坏死组织、异物存留、引流不畅合并需氧菌感染破伤风的发病机制至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制横纹肌紧张阵发性痉挛交感神经大汗血压不稳心率增速破伤风杆菌伤口繁殖溶血毒素缺氧组织坏死痉挛毒素组织坏死心肌损害破伤风的临床表现潜伏期平均6~10天时间越短预后越差前驱期12-24h头痛、乏力咬肌酸胀感发作期强直性收缩阵发性痉挛破伤风的临床表现咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌肋间肌咽喉肌牙关紧闭张口困难苦笑面容颈项强直头后仰角弓反张屈膝弯肘半握拳呼吸困难面唇青紫窒息肌肉强直性收缩破伤风的临床表现阵发性痉挛每次发作持续数秒至数分轻微刺激（声、光、风、触）即可诱发发作间期肌肉不能完全松弛神志始终清楚，一般无高热面色紫绀呼吸急促口吐白沫头频频后仰四肢抽搐不止大汗淋漓病程3~4周破伤风的并发症骨折尿潴留窒息肺部感染循环衰竭酸中毒破伤风的诊断和鉴别诊断化脓性脑膜炎角弓反张、颈项强直，无阵发性痉挛，剧烈头痛、昏迷高热、喷射性呕吐、脑脊液压力增高、白细胞增多狂犬病有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌痉挛为主，听见或看见水就咽肌痉挛，剧痛，喝水不能下咽，大量流涎。其他颞下颌关节炎、子痫、癔病受伤史＋临床表现，诊断一般不难，但需鉴别三大条件破伤风杆菌伤口缺氧环境破伤风的预防避免创伤正确处理伤口免疫预防破伤风的预防创伤后早期彻底清创，清除一切坏死、失活组织和异物、敞开伤口、充分引流，是预防破伤风的关键。必要时应行扩创术。伤口处理破伤风的预防破伤风的预防自动免疫破伤风类毒素被动免疫破伤风抗毒素人工免疫自动免疫破伤风类毒素（百白破）皮下注射第1次0.5ml，第2、3次各1ml（间隔4-6周），一年后第4次1ml皮下注射。5-10年强化一次受伤后注射0.5-1ml即可破伤风的预防被动免疫破伤风抗毒素（TAT）1500U需皮试破伤风免疫球蛋白（TIG）250U不需皮试未注射过破伤风类毒素伤口有明显污染小而深严重的开放性外伤处理欠妥未能及时清创破伤风的预防破伤风虽是一种病情严重、死亡率高的疾病，但只要在受伤后能够及时正确的处理伤口，并给予人工免疫，还是可以预防的。破伤风的预防破伤风的治疗消除毒素来源中和游离毒素控制与解除痉挛保持呼吸道通畅防治并发症原则彻底清创消除毒素来源最主要的方法3%双氧水、1︰1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口破伤风的治疗破伤风抗毒素早期只能中和游离毒素足量TAT首次2-5万u静滴

，以后1-2万u/日，用药3-5日破伤风免疫球蛋白3000-6000u肌肉注射一次破伤风的治疗控制和解除痉挛痉挛单间安静避免刺激镇静催眠肌松破伤风的治疗保持呼吸道通畅严重者应尽早行气管切开术吸引器呼吸机氧气破伤风的治疗抗菌素应用青霉素80-100万U肌注/静滴甲硝唑2.5g/d口服/静滴破伤风的治疗全身支持治疗注意营养补充多种维生素和氨基酸维持体液平衡必要时行管饲或肠外营养破伤风的治疗呼吸道（窒息、肺不张、肺部感染）坠床、骨折、舌咬伤等抽搐频繁、不易控制的严重患者，尽早行气管切开严格无菌操作，防止交叉感染防治并发症破伤风的治疗注射破伤风抗毒素（TAT)的目的是

A．对易感人群进行预防接种

B．对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗

C．杀灭伤口中繁殖的破伤风梭（杆）菌

D．主要用于儿童的预防接种

E．中和与神经细胞结合的毒素习题气性坏疽气性坏疽------概念气性坏疽是梭状芽孢杆菌通过皮肤或粘膜的伤口，在无氧环境下引起的肌坏死或肌炎，是一种特异性感染。如不及时诊治，死亡率可达20%～50%。气性坏疽------病因三大条件梭状芽孢杆菌组织失活缺氧环境气性坏疽------病理病原菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶，引起溶血，心肝肾损伤部分酶分解糖和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭大量组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症局部局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白--暗红--紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血潜伏期一般1～4天，可短至6～8小时气性坏疽------临床表现全身严重的毒血症，迅速出现中毒性休克头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷气性坏疽------临床表现气性坏疽------诊断早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键CT检查伤口肌群中有气在1．伤口剧痛，肿胀迅速2．皮肤苍白，捻发音3．严重毒血症状及进行性贫血4．分泌物涂片检查有大量G+杆菌5．X线检查伤口肌群间有气体气性坏疽------治疗紧急手术清创高压氧舱疗法应用抗菌素全身支持疗法气性坏疽------治疗紧急手术清创病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口，湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术高压氧舱疗法3个大气压纯氧下，第1、2、3日分别做3、2、2次，每次2小时，间隔6-8小时气性坏疽------治疗应用抗菌素大剂量青霉素，1000万—2000万U/日，静滴，