心脏冠状动脉硬化

1、心脏冠状动脉硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病本文山 -济宇众和医院 -李医生编辑整理冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病。指山于冠状动 脉 粥样硕化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的 最常见 类型。病因本病是动脉粥样硬化所致，对冠状动脉粥样硕化来说，最重要的易患因素是高 龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。病理解剖和病理生理冠状动脉有左右、两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有广 3cm 长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔 的前 2/3 及心尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前臂上部、

2、左心室外 侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给 右心室、心室 间隔的后 1/3 和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支互相吻合，连同左冠状动脉的主干，合称为逍状动脉的四支。粥样硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠状动脉同时受累。其中以 左 前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉 , 左回旋支和左冠状动 脉主 干。病变在血管近端较远端多，主支病变较边缘分支重。冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，将影响心肌的供血。心肌的需血和冠状动脉的供血是矛盾对立统一的两个方面。在正常情况下，通过神经和体液的调节，两者保持着动态的平衡当血管腔轻度狭窄时

3、 ?50%), 心肌的血供未受影响，病人无症状， 各种心脏负荷试验也未显示岀心肌缺血的表现，故虽有冠状动脉粥样硕化，还不能认 为已有冠心 病。当血管腔重度狭窄时（ 50%"75% ），其对心肌血供的能力大减,心肌发 生缺血，是 为冠心病。冠状动脉供血不足范围的大小，取决于病变动脉支的大小和多少，其程度取决于管腔狭窄程度及病变发展速度。发展缓慢者 , 细小动脉吻合支由于 代偿性的血流量 增大而逐渐增粗，增进了侧支循环 , 改善心肌血供，此时即使动脉病 变为较严重，心肌 损伤也不重 ;发展较快者 ,管腔迅速堵塞，心肌出现损伤、坏死 ;心 肌长期血供不足，引 起心肌萎缩、变性、纤维组织增生

4、，心脏扩大。此外，粥样硬化斑块的出血或破裂 , 粥样硬化的冠状动脉（亦可无粥样硬化病变） 发生痉挛或病变动脉内血栓形成，均可使动脉腔迅速严重地狭窄或堵塞，引起心肌急性缺血或坏死。临床类型山于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般可分为五型。1、隐匿型或无症状性冠心病 , 无症状，但有心肌缺血的心电图改变。心肌无组 织 形态改变。2、 心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足所引起。心肌多无组织形 态改变。3、心肌梗塞症状严重，为冠状动脉阻塞，心肌急性缺血性坏死所引起。4、 缺血性心肌病长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，过去称为心肌纤维化或 心肌硬化。表现为心脏

5、增大、心力衰竭和（或）心律失常。5、 猝死突发心脏聚停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能 发生障碍引起严重心律失常所致。辅助检查 :(1) 心电图检查 : 是发现心肌缺血、有无心律失常，是诊断冠心病的常用方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续监测 (Holtter) 等 检查。(2) 放射性核素(ECT)检查:可了解梗塞范围。(3) 超声心动图：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动悄况和左心 功 能。(4) 心肌酶学检査 : SGOT、CKP 等了解心肌损伤程度和恢复过程。(5) 冠状动脉造影： U 前被称为诊断冠心病的金标准。可明确病变范

6、围、程度 , 并 为选择治疗方法 ( 手术、介入、药物 )提供依据并可评估风险，同时可行左室造影确 定 左室收缩功能和有无室壁瘤。冠状动脉旁路搭桥术适应症：(1) 较重的稳定型心绞痛，影响生活与工作 , 经积极治疗无明显改善者；(2) 左主干病变或左前降支高位病变；(3) 不稳定心绞痛药物治疗数天后仍在加重或 1 周左右未见进步者。但冠状动 脉病变广泛而且远侧血管不够通畅者不适于手术治疗。术前准备1.血管的选择：(1) 乳内动脉优点:&远期通畅率很高 , 是首选的搭桥材料；b.只须做远端一个吻合口，特别适合升主动脉严重钙化。缺点:&长度有限b.数目有限，只有左右两根。(2) 大隐静脉优点 : 取材方便，长度充分，易于吻合缺点 : 术后阻塞率较高，术后第一年阻塞率15%"20%,以后广 5 年，每年增加 2%,至术后 10 年达 35%"40%(3) 挠动脉术前常规行 Allen 试验: 于腕关节处，嘱患者用力握拳和松开 20 次左右，同时 压 迫前臂的挠动脉和尺动脉，至手掌和手指皮肤变苍白。然后松开尺动脉的压迫，如手掌和手指皮肤即刻(10s内)变红润，则表明掌浅弓和掌深弓发育良好，为阴性。如手掌和手指皮肤不变红润或迟迟才变红润(松开尺动脉压迫10s以上)，说明掌浅弓和掌深弓发育欠佳，为阳性。优点 : 远期通畅率可能高于大隐静脉。心功