儿童晕厥诊治进展

1、儿童晕厥的诊治进展北京大学第一医院儿科 杜军保 一、小儿晕厥的流行病学及病因学 晕厥是儿童和青少年的常见病症，可有许多原因引起。据一项美国的流行病学调查发现，而且其发病率呈上升趋势。50年代儿童晕厥发生率为为71.9/100000，到80年代末90年代初则上升为125.8/100000。女孩比男孩发病率高。研究发现晕厥的发病率存在2个高峰年龄组，分别为青少年和老年。其中在青少年发病的高峰年龄为15-19岁之间。晕厥的病因复杂。其中神经介导性晕厥是最常见的病因，而血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）是反射性晕厥中最常见的类型。北京大学第一医院儿科对154例晕厥患儿统计显

2、示，自主神经介导性晕厥（主要是VVS）为65.6%，心源性晕厥占6.5%，不明原因晕厥占16.2%。近年在国家十五攻关计划项目的资助下，我们与北京、湖南、上海、武汉四地五家医院协作开展联合攻关调查，发现小儿晕厥最常见的病因为自主神经介导性晕厥（346例），占73.0%；其次为心源性晕厥（14例），占2.9%；精神性晕厥（11例），占2.3%；10例患儿为神经源性晕厥，占2.1%； 4例患儿为代谢性晕厥，占0.8%，还有68例患儿为诊断不明患儿，占18.9%。但是，目前我国尚缺乏更大规模的有关小儿晕厥的流行病学调查资料。二、小儿晕厥的诊断程序研究尽管在晕厥的基础疾病中大多数是良性的，但是部分患者

3、具有高度的猝死危险性3。晕厥的这些临床特征使大多数的儿科医生对晕厥儿童的诊断感到困难。在临床中也常造成对患儿进行过度检查和造成医疗资源的浪费4。因此，为了帮助临床医生选择合适的诊断方法，提高诊断效率，人们提出了多种有关晕厥患者的诊断程序和指南，美国心脏病协会、欧洲心脏病协会专业机构也都分别提出了晕厥患者的诊断及处理建议5,6，但是，由于晕厥的病因复杂，这些复杂的诊断程序往往难以执行，更为重要的是上述诊断建议的应用对象均为成人患者，因此，我们根据欧洲及美国心脏病协会制定的晕厥指南，联合北京、湖南、上海、武汉等5家知名儿科心脏病专家联合制定了有关儿童晕厥的诊断程序，并进行了多中心的前瞻性应用研究，

4、发现该诊断程序的诊断效率为81.1%，仅有18.9%的患儿在完成诊断程序后得不到明确诊断，且本研究提出的诊断程序可操作性较强，分2步即可完成诊断过程。474例患儿无1例患儿因不能完成诊断程序而被排除研究范围。本研究的特点在于，一是采用直立试验（standing test）代替了卧立位血压测定，有助于诊断部分体位性心动过速综合症患儿，避免患儿再次进行直立倾斜试验(HUT)检查，提高了初步评价的诊断效率，减少了患儿的诊断时间。第二是发现诊断效率最高的辅助检查是HUT，并且将HUT放在第二步的评价中，其原因主要是由于该项目在我国，尤其在儿童尚没有非常广泛的开展，仅在国内比较大的儿童医学中心可进行该试

5、验。此外，在充分排除由其他原因导致的晕厥基础上进行该试验，还可保证该试验的安全性。History, Physical examination, ECG, standing testSuspected diagnosisUnexplained syncopeDefinite diagnosisHead-up tilt test (HUT)Optional:EchocardiogramEEGHolter ECGElectrophysiological StudyCT scan or MRIPsychiatric EvaluationBlood glucose & electrolytes

6、testsFirst step+NOSecond stepRe-appraisalDefinite diagnosis madeFigure 1: Algorithm for diagnostic approach to syncope in children and adolescents 三、直立倾斜试验的方法学研究HUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断晕厥患者的主要方法。 国内外对HUT的方法学研究很多，且其为一激发实验，有时有一定危险性，所以在1996年美国心脏病协会制订了HUT在评价VVS患者的建议；国内在1998年中华心血管病杂志编委会倾斜实验对策组亦制订了倾斜实验用于诊断血管迷走

7、性晕厥患者的建议；2004年欧洲心脏病学会对倾斜试验草案的建议。其中均对HUT的操作方法、适应证、禁忌证、阳性结果判断标准作出了详细的规定。但以上建议主要指针对成人患者，儿科尚缺乏统一标准。 对于进行HUT的适应证，国内外一致认为其明确适应证为：（1）反复晕厥或接近晕厥者。（2）一次晕厥发作，但从事高危职业者。此外对于那些在心理上和感情上强烈要求明确诊断者亦是其相对适应证。 HUT是指让患儿站立在具有一定倾斜角度（多为60°70°）的倾斜床上，在一定时间内（多为45min）观察是否患儿出现阳性反应。HUT一般分两种：一个是基础直立倾斜实验（BHUT）及药物激发的直立倾斜试验

8、。BHUT最具有价值，它能够提供患儿发病时的血流动力学变化，能为合理用药和鉴别诊断提供依据。试验要求应在安静的房间内，光线暗淡，温度适宜，实验前应让患儿平卧20-45分钟。要准备好急救药品和心肺复苏的设备。患儿要求至少禁食3个小时，国内成人要求4个小时，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备。在试验方法上，关于倾斜角度，国内外一致推荐为60°70°。试验时间，国内外均推荐为45分钟。因为患儿出现晕厥的平均时间为25分钟，标准差为10分钟，选择45分钟就是平均时间加上两个标准差的时间，这样就包括了95%的阳性病人。我们的研究亦支持这一点，我们发现患

9、儿倾斜诱发阳性结果的平均时间为24.5分钟。关于结果的判断，国内外一致认为当患儿出现以下情况之一者为阳性（1）晕厥；（2）晕厥先兆伴血压下降或/和心率减慢；（3）晕厥先兆伴窦性停搏、交界性逸搏心律、一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3秒的窦性停搏。 晕厥指突然发生的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位。但在恢复平卧位后意识可在几秒钟后自行恢复，5 min内完全恢复正常。晕厥先兆是指试验中出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，听力下降，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状消失。血压下降标准为收缩压80mmHg（收缩压下降20mmHg）或舒张压50mmHg或平均血压下降25%。如患儿未

10、达到以上标准，但已出现晕厥或晕厥先兆者仍为阳性。心率减慢是指心动过缓：4-6岁，心率75次/分；6-8岁，心率65次/分；大于8岁，心率60次/分。根据患儿在试验中的反应可分为3种类型：（1）心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压升高或轻度下降。（2）血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。（3）混合型：血压和心率均明显下降。还有文献报道将临床上反复发作晕厥，症状酷似阿-斯综合征，心电图监测示严重的窦性停搏（5s）的类型称为恶性VVS，并建议作为VVS的一个特殊类型。VVS患儿各型之间分布各家报道不一致，Alehan等与我们的研究发现VVS患儿中血管抑制型最多，分别为67%

11、和54%，其次分别为混合型和心脏抑制型。而Pongiglion等、Dinder等和国内曾春雨等报道以混合型最多，分别为69%、41.9%和 64.7%，其次分别为血管抑制型和心脏抑制型。HUT的基本原理：直立倾斜导致周围静脉淤积在腹部和下肢，静脉回流降低。直立后正常的代偿反应是反射性心动过速，周围血管收缩。然而，VVS患者直立时，初起也是静脉回心血量减少，心室充盈血量下降，但是引起心室强烈收缩（循环血中儿茶酚胺浓度升高），造成空排效应，激活心室后下壁机械感受器（或C纤维），传递冲动到脑干迷走中枢，拟似血压升高的交感冲动，触发了迷走神经活动加强，反馈性地抑制交感神经。由此引起周围血管阻力下降、血

12、压下降和（或）心率减慢，重者发生意识障碍，晕厥发作。HUT的诊断价值：基础直立倾斜试验其特异度很高，可达80%100%，但其敏感度相对较低，为20%60%。因此为提高其敏感度，采用药物激发的HUT研究是近几年的研究热点，目前已有多种药物用于成年人激发的倾斜试验，而在儿童和青少年仅有异丙肾上腺素和硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）药物激发试验的报道。异丙肾上腺素多阶段刺激试验（单剂量单阶段异丙肾上腺素刺激试验少用），其一般做法为当患儿在BHUT中如无阳性表现，将患儿恢复平卧位后，静滴异丙肾上腺素，开始剂量为g/(kg·min)起效后，一般为静滴5分钟后异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或

13、心率增快10%时，再次倾斜到原来角度，一般观察10分钟或患儿出现症状，如果仍为阴性，可增加异丙肾上腺素剂量至g/(kg·min)，然后重复以上步骤，如仍为阴性，可将异丙肾上腺素剂量加至g/(kg·min)。采用该种刺激试验用于儿童和青少年的研究已有多篇报道（19911999年），但2000年后尚未见报道，而且大剂量异丙肾上腺素易致心律失常和倾斜试验假阳性。应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近几年的研究热点，因硝酸甘油为一血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的发作。应用硝酸甘油具有不用建立静

14、脉通道减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性及避免了患者在实验中的反复体位变化的优点。Antonio等人研究表明，舌下含化硝酸甘油与应用异丙肾上腺素的激发试验相比，其敏感度，特异度无差别，但比其更安全。应用舌下含化硝酸甘油（或硝酸异山梨酯）的激发试验的做法为，在患者基础倾斜实验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘油（或硝酸异山梨酯），然后继续维持直立体位20分钟或出现晕厥或晕厥先兆。Dindar等（2003年）探讨了硝酸异山梨酯（ISDN，消心痛）诱发HUT对VVS的诊断价值。对40例（918岁）不明原因晕厥患儿，现行BHUT（倾斜70°，45min）阴性者行舌下

15、含化ISDN（0.1mg/kg）及12例正常健康儿童做对照研究。研究结果示：BHUT对VVS诊断的阳性率为19.3%(6/31)。对照组为0；ISDNHUT对VVS的诊断阳性率为80.7%(25/31)，对照组8.3%(1/12)。ISDNHUT诊断VVS的敏感性为62.5%，特异性为91.6%。张清友等（2004年，北京大学第一医院儿科）对25例不明原因晕厥患儿及10例正常健康儿童（对照组），先行BHUT（倾斜60°，45min），阴性者再行舌下含化硝酸甘油HUT（SNHUT）（46g/kg，最大量300g）。研究结果示：BHUT阳性率为48%（12/25），对照组为0；SNHUT

16、在晕厥组阳性率为80%，对照组为20%（2/10）。SNHUT诊断的敏感性和特异性均为80%。四、小儿血管迷走性晕厥的治疗研究反复发作的晕厥患者的生活质量明显下降，因此对VVS患儿进行治疗是必须的也是必要的。VVS的治疗包括对患儿进行教育、非药物治疗和药物治疗。教育主要包括使患儿了解VVS晕厥的诱发因素从而避免和预防晕厥的发生。对VVS患儿的治疗药物的研究也是近几年来的研究热点。从VVS发病机制可以看出，VVS是一种神经反射性晕厥，各种药物都是针对其发生机制中的某一环节而发挥作用的。1、增加盐及液体摄入疗法：饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。因为增加盐类的摄入能增加细胞外液

17、量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。因为盐的补充和增加液体的摄入既相对安全又容易被患儿及其家长接受，所以对于VVS患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的。 2、直立训练等物理疗法：有研究表明通过物理疗法包括倾斜训练可以成功的治疗VVS。在睡眠时将枕头垫高可保持血液在下肢的分布可减少清晨起床后的头晕症状。下部身体的锻炼，尤其是等容收缩训练可增加肌肉泵的作用及提高下肢静脉的张力。交叉腿的动作及将下肢抬高有助于将下肢的血液回流至中心静脉，可缓解该病症状。在症状发作时下蹲动作也是有效地措施

18、。3、药物治疗（1）受体阻滞剂：这类药物是治疗VVS患儿的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用的。 Alehan等对15例年龄在9-18岁的HUT阳性患儿口服阿替洛尔25mg/d随访了18±6个月，随访 HUT均转为阴性。OMarcaigh等（1994年）对27例原因不明晕厥患儿（718岁），HUT阳性19例（70%，BHUT4例，异丙肾上腺素激发HUT15例），经口服美托洛尔后HUT的血流动力学(心脏抑制和血管抑制反应)均有显著改善。Mahanodal等（1995年）对42例儿童VVS探讨口服阿替洛尔治疗效果。采用双盲和随

19、机对照设计，分治疗组和对照组，治疗1个月后，治疗组症状好转和HUT转阴率为62%，而对照组转阴仅为5%。表明受体阻滞剂对儿童VVS可能有效（但样本量小，随访时间短）。但是，最近一项在成人VVS患者中进行的随机双盲安慰剂对照的研究发现，受体阻滞剂对治疗VVS患者可能无效。Sheldon等（2006年）探讨美托洛尔对成人VVS患者预防晕厥发作试验（prevention of syncope trial, POST）研究。研究对象208例VVS（平均年龄42±18岁）。采用双盲和随机安慰剂对照设计。治疗组（n=108）和对照组（n=100）。结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异。我们长

20、期随访应用美托洛尔治疗的VVS患儿（2007年，多中心临床研究）,探讨美托洛尔在儿童VVS中的疗效，将49例VVS患儿随机分为治疗组33例（给予美托洛尔治疗，0.5 mg/kg·d）和对照组16例（给予口服补液盐治疗）。结果显示，治疗组治愈率较对照组显著增高（60.61% vs 18.75%）,有效率显著增高（75.75% vs 25%）,HUT转阴率显著增高（60.61% vs 18.75%）。进一步分析还发现，对于HUT过程中出现阳性反应前存在明显心率增快者（心率较基础值>30次/分者）选择应受体阻滞剂可能更加有效。（2）氟氢可的松：该药通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩

21、充血容量的作用而治疗VVS患者的，其亦可影响压力感受器的敏感性，增加血管缩血管物质的反应和减低副交感神经活性来发挥治疗作用。Scott等研究了58例晕厥患儿，HUT均为阳性，随机的分别给予阿替洛尔（12mg/ kg·d，最大量50mg/d）和氟氢可的松（0.3mg/d，服用7d，改为0.1mg/d，可增大到0.2mg/d）,其中给予氟氢可的松的48例患儿（占83%）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异。 但是最近，Salim等（2005年）采用随机双盲安慰剂对照的研究方法，探讨氟氢可的松和增加盐摄入预防儿童VVS患儿晕厥复发的研究，研究对象32例VVS儿童

22、（平均年龄13.9±2.5岁），治疗组（氟氢可的松0.1mg/d，盐1g/d）18例和对照组14例，随访176±117d。结果却发现，晕厥复发者，治疗组10/18，对照组5/14（Kaplan-Meier曲线，p<0.04），表明氟氢可的松和增加盐摄入不优于安慰剂。（3）a-受体激动剂：该药通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用。Strieper等研究了去氧肾上腺素对VVS儿童的治疗作用，他们对16例VVS患儿服用去氧肾上腺素（60mg/d，2次/日），平均随访11.7个月后复查HUT，15例患儿无症状再出现。此外米多君为一选择性a1受体激动剂，至今已有多项研究表明米多君对于治疗难治性VVS有效。我们探讨了米多君对VVS儿童的治疗效果。方法，将46例（反复晕厥，HUT阳性）的VVS儿童（平均年龄12.2±2.9岁）分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6个月。结果显示：三组患儿HUT转阴率分别为75%，65%及20%，米多君及美托洛尔组患儿的HUT转阴率明显高于基础治疗组（p<0.05）。在随访过程中晕厥复发率分被为22.22%、30.67%及80.00%，前两者晕厥复发率显著低于后者（p<0.05）。表明米多君（2.5mg, 2次/d）可有效治疗V