医院院感管理工作手册

1、*感染治理工作手册年度科室*医院院感科编印?医院感染治理手册?使用说明根据?医院感染治理方法?的有关规定,为了增强医院感染治理,有效预防和限制医院感染,提升医疗质量,保证医疗平安,使临床各科室的医院感染治理标准化,我们特制定了?*医院感染治理手册?.要求每一位医务人员必须掌握医院感染治理方法的有关内容并遵照执行.内容是：临床科室感染治理小组工作责任、科室感染治理小组名单、本年度科室院感工作方案和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等、医护人员职业暴露锐器伤记录等.要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染治理

2、工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚.2、本手册应由监控小组长科主任或护士长妥善保管,不得让无关人员随意翻阅.3、院感科工作人员将定期对科室医院感染治理的质量进行考核标准附后,考核结果与绩效工资挂钩,对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录,弁提出整改举措.4、如遇医院感染治理特殊情况需记录,可另加附页.5、本手册按年度编印,每年一册.每科室一册,每年初更换新册,同时交回旧册,有院感科集中保管备查.目录临床科室医院感染治理小组责任5页医院感染治理监控医师责任6医院感染治理监控护士责任7页医务人员在医院感染治理中的责任8页本科室医院感染治理小组成员9科医院感染治理小组年度工

3、作方案101月份监测登记表11页1月份医院感染治理质量考核记录12页2月份监测登记表13页2月份医院感染治理质量考核记录14页3月份监测登记表J5_负3月份医院感染治理质量考核记录16页一季度医院感染培训记录17一季度医院感染治理活动记录18M_19页一季度医院感染病例登记表20页一季度抗生素使用登记表21负一季度职业暴露登记表22页4月份监测登记表23页4月份医院感染治理质量考核记录24贞5月份监测登记表25页5月份医院感染治理质量考核记录26直6月份监测登记表27尤.6月份医院感染治理质量考核记录28页二季度医院感染培训记录_29页二季度医院感染治理活动记录30页31页二季度医院感染病例登

4、记表32页二季度抗生素使用登记表33二季度职业暴露登记表34页7月份监测登记表35M7月份医院感染治理质量考核记录36页8月份监测登记表37页8月份医院感染治理质量考核记录38页9月份监测登记表39次9月份医院感染治理质量考核记录40页三季度医院感染培训记录41页三季度医院感染治理活动记录42页43页三季度医院感染病例登记表44页三季度抗生素使用登记表45负三季度职业暴露登记表46.M10月份监测登记表47M10月份医院感染治理质量考核记录48页11月份监测登记表49M11月份医院感染治理质量考核记录50M12月份监测登记表51巫.12月份医院感染治理质量考核记录52虫四季度医院感染培训记录5

5、3页四季度医院感染治理活动记录_54直._55页四季度医院感染病例登记表56页四季度抗生素使用登记表27页四季度职业暴露登记表_58负上半年紫外灯管监测记录_59页下半年紫外灯管监测记录_60页_本年度医院感染病例汇总表61页多重耐药菌感染病例登记表_62页医院感染治理小组年度工作总结63页监测报告单粘贴处：64_6566_页医院感染治理质量考核评分标准67、_68_页_临床科室医院感染治理小组责任一、负责本科室医院感染治理的各项工作,根据本科医院感染的特点,制定治理制度,并组织实施.二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效举措,降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时,及时报

6、告医院感染治理科,并积极协助调查.三、监督本科室抗菌药物使用情况.四、组织本科室预防与限制医院感染知识的培训.五、催促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防护,并按要求做好职业暴露后的处置工作.六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及治理工作.七、有针对性进行目标监测,采取有效举措,降低本科医院感染发病率.八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测,做好登记.九、按时参加医院组织召开的医院感染治理会议.医院感染治理监控医师责任一、负责本科医院感染治理的各项工作,保证医院感染预防和限制制度贯彻落实.二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作

7、规程和消毒隔离制度,做好个人防护.三、负责组织本科医护人员预防、限制医院感染知识的培训.四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效举措,降低本科室医院感染发病率.五、科室发现医院感染病例.要及时催促主管医生填报登记卡,在24小时内上报医院感染治理科,同时催促进行病原学检查,并做好科室登记工作.六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染治理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效限制举措并积极进行落实.七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善.八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药.医院感染治理监控护士责任一、负责参

8、与本科医院感染治理的各项工作,保证医院感染预防和限制举措的贯彻落实.二、负责催促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度.三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染治理知识的业务学习.四、催促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物平安治理等项工作.五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,不合格者予以反应.六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作.医务人员在医院感染治理中的责任1 .严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度.2 .掌握抗感染药物临床合理应用原那么,做到合理使用.3 .掌握医院感染诊断标准.4 .参加预防限制医院感染知识培训

9、.5 .掌握自我防护知识正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤.6 .发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感染途径,限制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染治理科,并协助调查.发现法定传染病,按?传染病防治法?的规定报告预防保健科.本科室医院感染治理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科医院感染治理小组年度工作方案科主任:1月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类

10、普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.1月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况:科主任；护士长：2月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10c

11、fu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.2月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况:科主任;护士长：3月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液

12、100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.3月份医院感染治理质量考核记录得分M存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况：科主任;护士长：一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：一季度医院感染治理活动记录时间：地点;主持人：记录人参会人签名：.会议主题：会议内容：.一季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(1.5

13、)一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理举措是否报告本季度合计例4月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.4月份医

14、院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改措旃及落实情况：科主任：护士长：5月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.5月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整

15、改举措及落实情况：科主任：护士长：6月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.6月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况:科主任：护士长：二季度医院感染

16、培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：二季度医院感染治理活动记录时间：地点主持人：记录人参会人(签名)：.会议主题：会议内容：.二季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(<10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(1.5)二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理举措是否报告本季度合计例7月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物

17、品环境外表效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.7月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况：科主任：护士长：8月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测fete液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m3,物体外表10cfu/cm2,医护人员手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出.8月份医院感染治理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科签名日期整改举措及落实情况：科主任;护士长：9月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境外表效果监测fete液、无菌物品火菌效果监测说明：田类环境：儿科