产前筛查新进展

1、产前筛查新进展酒泉市人民医院 王 淼 产前筛查 通过经济,简便和无创伤的的检测方法，从孕妇人群中发现怀某些先天缺陷儿的高风险者，从而采取更进一步措施-产前诊断，以求最大限度减少异常胎儿的出生产 前 筛 查 目 的 发现可能怀有先天异常儿的高危孕妇进行产前诊断 使受累胎儿在产前或产后得到最佳处理 通过早期评估胎儿的健康情况，帮助孕妇面对高危胎儿的现实筛查方案 孕早期筛查（NT PAPPA )孕中期筛查(二联 三联）唐氏综合征 唐氏综合征（Downs Syndrome， DS）又名21三体综合征或先天愚型，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率约为1/750 第一个被确诊的染色体病早孕期唐氏筛

2、查的作用 非整倍体风险评估 确定孕周 确定胎儿数目及绒毛膜性 评估子痫前期的风险早孕期唐氏风险评估的影响因子 孕妇年龄、种族、体重指数、吸烟、受孕方式、GDM、早期妊娠期高血压疾病、平均血压、慢性高血压、SLE-APS、早产史、胎死宫内病史、FGR妊娠史 CRL、NT 胎儿心率 孕妇血清学指标：PAPP-A、-HCG 、AFP、PLGF、ADAM12 早孕期超声筛查主要包括CRL 早孕期唐氏筛查要求CRL(45mm-84mm) 标准切面：正中矢状切面胎儿自然的姿势，不过度俯屈或仰伸 从头的顶点测量至臀部的最低点，起止点清晰NT 颈项透明层是指在早孕期利用超声观察到于胎儿颈后的皮下积水 不论颈后

3、皮下的积水有否分隔、是否局限于颈部，均一律使用“颈后透明层”一词。 染色体及其它病变与 NT 的厚度而非形态相关。到了中孕期，透明层通常会消退，但在少部分个案中，会变为颈后水肿或水囊瘤NT增厚与染色体异常相关 在孕 11-13+6周，所有主要染色体异常都与NT增厚相关（Snijders etal 1998）。在21、18 及13 三体中，NT增厚的模式相似，且比相同头臀长的正常平均厚度多出2.5 mm。特纳氏综合征胎儿的NT中位数较正常胎儿的中位数高出约8 mmNT增厚的可能机制及影响因素 心脏畸形/ 功能失调 胎儿贫血 细胞外基质成分改变 淋巴回流障碍 头颈部静脉淤血（静脉回流障碍） 胎儿低

4、蛋白血症 胎儿感染 NT的差值与双胎输血相关NT与T21 NT2.5mm，正常范围内？ NT>3mm，唐氏？建议孕妇放弃？ NT不是一个简单的测量数值 测量NT目的在于评估T21风险值 必须应用FMF指定的软件评估T21风险值NT的分布 75-80%的21三体的NT值大于95%百分位数 NT的99%百分位数是 3.5mm，不随头臀长而变化NT的分布NT中位数： 整倍体- 2.0 mm 21- 3.4 mm 18- 5.5 mm 13- 4.0 mm Tuner- 9.2 mm例1. 31岁，孕1产0，11+4周，CRL49.6mm NT 2.31mm T21 1:103NB存在 T21

5、1:642TR+DV正常 T21 1:4802 B-HCG : 1.8 MoM PAPP-A: 1.2 MoM T T211:10579例2.29岁，孕1产0，13周，CRL65mm NT 3.27mmT21 1:38NB存在T21 1:38TR+DV正常T21 1:38 B-HCG : 1.4 MoM PAPP-A: 1.8 MoM T21 1:4471NT增大与预后胎心 心尖或者心底四腔心 6-10个心动周期 5w-170bpm 14w-150bpm胎心与非整倍体的关系 21三体的FHR轻度升高超过95%为15% 18三体的FHR轻度减低 低于5%为15% 13三体的FHR明星升高 95%

6、以上的约85%标记物 鼻骨 三尖瓣 静脉导管鼻骨 在 21 三体胎中，60-70%缺乏鼻骨，在18 三体胎中则有约 50%，13 三体中有30% 在11-13+6周，纳入超过15,822 名胎儿，成功量得胎儿鼻骨达97.4%；当中染色体正常的胎儿中有1.4%缺乏鼻骨，而21 三体胎中则有69% 在孕15-24 周的超声研究报导，约65%的21 三体胎缺乏鼻骨或鼻骨短小鼻骨的判断静脉导管 静脉导管是脐静脉和下腔静脉之间很短的 血管静脉导管的测量 右腹侧正中矢状切面 胎儿的胸部和腹部占据整个屏幕 彩色血流图应用于显示脐静脉，静脉导管及胎心 黄色的混叠区域 照射角应小于30度 Gate: 0.5-1

7、 mm Low filter: 50 Hz Sweep speed: 2cm/s 静脉导管的判读假阳性： 取样框>1mm 取的不是静脉导管反流多见于： 11W比13W更多见 NT厚 P-APPA低 黑人静脉导管反流的意义 DV反流增加染色体异常、心脏畸形、 宫内死亡的风险 80%的DV反流妊娠结局是好的 11-13 DV反流见于 整倍体 3% 21三体 65% 18三体 55%13三体 55%DV检查的意义孕妇年龄+血清学+鼻骨+心率+NT+DV检出率：90%-95%假阳性率：3.0%-2.5%DV反流与胎儿死亡 11W后胎儿宫内死亡的风险2% DV反流中10%胎儿死亡，10%活产儿死亡

8、 胎儿死亡的风险增加，如果： 静脉导管a波反流 母体血清PAPP-A低 母亲是黑人 母亲肥胖 如果静脉导管a是相反的 监测胎儿生长（20和28周） 监测子宫动脉PI 心脏彩超三尖瓣 胎儿不动 胎儿胸腔占据整个屏幕 胎儿心脏的心尖四腔心 彩色血流不可靠 脉冲多普勒取样框 （2.03.0 mm）跨三尖瓣 小于30度 扫频速率（2-3厘米/秒） 测量至少三次三尖瓣的判读 反流-在大约一半的收缩期、 速度超过60 cm / s 不要为三尖瓣返流的错误： 主动脉或肺动脉血流产生的射流，达50厘米/秒的最大速度2.短的反向峰为瓣叶闭合产生三尖瓣反流的意义 三尖瓣反流增加染色体异常、心脏畸形、宫内死亡的风险

9、 80%的三尖瓣反流妊娠结局是好的 11-13 W三尖瓣反流见于 整倍体 1% 21三体 55% 18三体 30% 13三体 30% 11周比13周常见 NT厚常见三尖瓣检查的意义孕妇年龄+血清学+鼻骨+心率+NT+三尖瓣检出率:90%-95%假阳性率:3.0%-2.5%三尖瓣反流与心脏畸形 整倍体中心脏畸形4 三尖瓣反流增加心脏畸形 如果三尖瓣反流畸形心脏 超声心动图的检查子痫前期的风险评估1. 先兆子痫(PE),2%的发病率 2. PE的影响因素： 人种（黑人） 高体质指数 PE病史及家族史 产妇的血压 子宫动脉PI 孕妇血清PAPP-A 孕妇血清PLGF3. 可以筛选90%早期妊娠期高血

10、压疾病、45%任何孕期妊娠期高血压疾病的风险，5%的假阳性率子宫动脉的检测 子宫的矢状断面确定 宫颈及内口的位置 探头左右两侧稍倾斜 获得子宫动脉的彩色 血流 取样框2mm，角度小于30° 三个类似的连续子宫 动脉波形，测量左、右子宫 动脉PI计算平均值孕中期筛查 孕15-20+6周 年龄<35岁是神经管闭合异常造成的无脑儿,脊柱裂总称,发生率为2-6胎儿大多不能成活 与孕妇叶酸,B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变导致酶活性降低有关脑膨出（脑膜脑膨出） aFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由消化道和肝脏合成。 经胎儿尿和羊水代谢 其功能不详 孕13周前在胎

11、儿血清及羊水中稳定升高，其后迅速下降。 通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。妊12周后母体血清aFP稳步增高AFP与NTD筛查 母血清AFP在妊娠16周时达25ng/ml，此后以每周增加15%的速度至妊娠30周； 黑人母血清AFP较白人和亚洲人高近10%； 体重轻者AFP偏高，肥胖者AFP偏低。AFP与NTD筛查 通常把AFP实际测定值标化，以MOM表示， MOM指实测值与同一孕周妇女平均数之比，并以倍数表示。 以2.0MOM为切割值,91%ONTD被检出,7.2%假阳性.AFP与NTD筛查AFP增高原因 低估胎龄 多胎妊娠 死胎,腹裂,先天性肾病,泌尿道梗阻,消化道闭锁或梗阻,畸胎瘤,洋膜

12、带综合征等 孕妇某些肿瘤AFP增高处理 细致的B超检查 重复血清检查 羊水AFP检查 确定NTD病历,提供遗传咨询唐氏综合征 以母亲年龄作为唯一的指标是远远不够的。 美国380万孕妇统计资料显示35岁以上孕妇的DS 患儿只占31% 国家出生缺陷监测中心 2003统计资料显示85%的DS发生于35岁以下人群筛查数据分析 以母血清AFP， f-ß-HCG,uE3的MOM值,结合年龄体重计算风险率 DOWNS时检测数值出现两高一低,AFP UE3 HCG 18 -一三体时出现三低多数实验室以 1270做为 CUT OFF母血清筛查应考虑的问题: 孕龄:母血清AFP,E3随与孕龄增加而增加,

13、而HCG随孕龄增加而降低. 孕妇体重:随体重增加,母血清AFP,E3, HCG下降; 糖尿病者,母血清AFP平均低20%, 吸烟者HCG低20%30%DOWNS筛查高风险结果的处理 B超检查(以双顶径为标准) 重新估算风险率 胎儿染色体核型分析 确诊为DOWNS或其他染色体异常者,提供遗传咨询筛查的基本原则 筛查方案应提供能解释测试结果所需的信息：末次月经，年龄，体重，种族以及相关的家族史和产科病史。不同筛查方法对T21检出率的比较 筛查方法 检出率(%) 假阳性率(%) MA 30 5 中孕血清学 75-80 5 早孕 MA+B-HCG+PAPP-A 65 5 MA+NT 80 5 MA+N

14、T+NB 90 5 MA+NT+NB+血清学 95 5 MA+NT+NB+DV+TR+血 96 2.5无创DNA产前检测技术特点：基 本 规 划p 省、市两级设立产前诊断中心p 为使产前筛查和产前诊断中心形成一定的规模，保证产前筛查和产前诊断技术的可持续发展，原则上各个市州只设一个p 县级原则上设立采血点p 充分领会产前诊断技术管理办法及相关配套文件的基础上，发挥甘肃省产前诊断中心的技术优势作用p 为规范我省的产前诊断技术开展，提高胎儿先天性缺陷及遗传性疾病的产前检出率，降低我省出生缺陷发生率p 拟统一规划，依托现有妇幼保健三级网建立全省产前诊断业务管理网络，建立有效的网络运行机制充分利用现有

15、的妇幼保健三级网，分步实施、逐步形成产前诊断业务管理网络p 各级产前筛查和产前诊断中心原则上设在妇幼保健机构，便于管理p 妇幼保健机构没有能力的可与综合医院联合开展 网络运行机制p 依托三级妇幼保健管理网络p 建立由采血机构、市产前诊断分中心、省产前诊断中心三级组成的全省产前诊断业务管理网络p 实行由上而下的逐级培训、业务指导和质量控制制度p 执行由下而上的逐级信息上报制度和由上而下的信息反馈制度p 建立并实施双向转诊制度：基层机构在常规孕产妇检查中发现高危情况应建议其到有资质的产前诊断机构进行出生缺陷和遗传病的产前筛查、诊断；对诊断有困难的逐级转诊上级产前诊断机构；基层医疗保健机构和上级产前

16、诊断机构之间实行双向转诊质控管理体系p 组织设置：全省建立三级产前诊断质量控制网络，省产前诊断中心下设质量控制部,产前筛查分中心下设质量控制部（室）；采血机构下设质量控制组。 审批产前诊断中心或分中心的必备条件之一p 质控目标：建立完善的质量保证体系、全面规范化质控管理和不断提高全省产前诊断技术水平、促进全省产前诊断筛查的技术发展p 职责：省级产前诊断中心负责全省的产前诊断和产前筛查技术的技术管理和质量控制；各级产前筛查诊断机构接受上一级产前诊断中心的质量控制和监督指导质控管理内容p 严格执行产前诊断机构和人员的准入制度，以高水平、高标准、高起点为原则，全面规范发展我省产前诊断工作 2007年

17、进行我省产前诊断工作调查，全面规划产前诊断机构格局； 对开展产前诊断技术的医疗保健机构进行资质认证； 对从事产前诊断技术的人员实行专项培训，准入。p 制定全省产前诊断质量控制规划、质量管理标准和规范，并报请省级卫生行政部门审定实施p 建立全省各类产前诊断实验室技术的质量保证体系p 在产前筛查分中心间进行实验室的能力比对试验（验证试验），做出实验室质量评价p 负责全省阶段性产前诊断质量考核评估工作，做出评估报告p 统计和分析全省产前诊断技术服务有关信息，尤其是确诊阳性病例的有关数据，定期向省级卫生行政部门报告p 负责全省产前诊断的信息化管理，建立信息平台，公开发布有关信息 工作计划规章

18、制度技术规范p 着手制定甘肃省产前诊断技术管理实施细则、甘肃省产前诊断技术质量管理办法、产前筛查、产前诊断中心验收标准、产前诊断技术规范和质量标准等部门规范p 建立健全各级产前诊断中心规章制度，包括：人员职责、人员行为准则、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等p 各级诊断筛查中心就检测分析前、分析中、分析后全过程制定标准化操作规程，严格按照标准化操作手册实施产前诊断服务，建立、保存完整、详细的实验记录p 要求各级产前筛查诊断中心建立自己的质量保证措施、质控手册、质控结果记录和失控时的结果记录，做好室内质控要求p B超检查严格按照标准化检查程序实施（见讲座）p 根据规划结合各地实际确定产前筛查诊断试点机构p 组织专家重点进行人员培训、人员准入、机构准入p 规范开展并管理辖区内产前筛查