内分泌科查房经验血糖的控制.doc

1、一、甲亢预后评价（参考）：1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；2、甲状腺大小：口度以上复发率明显增高；3、FT3/FT4比值1/3复发的可能性增大；4、有家族史的病人，复发的可能性增大；5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月-1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各

2、位同僚如何看待该问题，请发表看法二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量 24u ,血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过 C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除 LADA及1型糖尿病撤停方法参考：先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素三天后再撤12u胰岛素-据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较 4-6u胰岛素-1片口服降糖药物三、初诊糖尿病患者治疗的选择：1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体1mmol/l ,若5mmol/l ,考虑合并感染的可能大；2、初诊病人H

3、BA1c7% 单纯饮食运动 3个月（该措施可使 HBA18 1%）HBA1c在7.0-8.5% 单药治疗（单药治疗可使 HBA1 1-1.5%）HBA1c在8.5-10% 口服药物联合治疗（联合治疗可使 HBA1 3-4%）HBA1c 10% 胰岛素治疗（胰岛素治疗可使 HBA1 5%）3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖FBG 15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦FBG 13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑2、掌纹、乳晕明显发黑3、手术瘢痕明显发黑五、甲亢用药前提1、两次T3、T4T, TSHJ

4、 ,（防止检验失误）；2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；3、当前的白细胞水平；4、肝功能指标。诊糖尿病患者治疗的选择：1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗，因为在门诊患者多，医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要 的是糖尿病教育和生活方式的改变 ，只有住院以后与其他病友交流，同时目睹其他患者的残状后，他们才会明 白自己的未来，这样他们会有一次洗礼，这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.2、如血糖高，强烈建议早期使用胰岛素降低血糖，解除高糖度性，保护胰岛B细胞功能3、有学者建议HBA1c 7.5%就用胰岛素.

5、4、早期使用胰岛素功在当代，利在千秋.抗甲状腺药物引起WBC减少时：WBC3500,考虑用升白药WBC3000,考虑停药使用抗甲状腺药物时，肝功异常需考虑若用药前肝功异常，保肝药+抗甲状腺药物若用药前肝功正常，用药后肝功异常，停药常用糖尿病病人三大营养素比例表CHO PRO FAT轻症60 16 24血、尿糖高 55 18 27合并TC高 60 18 22合并TG高50 20 30合并肾功不全 66 8 26合并高血压病 56 26 18合并多并发症 58 24 181、糖尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式（三岁以上）1000千卡+年龄X70100千卡2、运动时合适心率=170-年龄3、骨质疏

6、松治疗：补改补充维生素D降钙素应用二麟酸盐雌激素雌激素受体调节剂-盐酸雷洛昔芬（易维特）甲状旁腺素片段1-34联合用药适当运动糖尿病用药汇总一、曝鹿烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方 面在应用时应该加以重视：1、贫血的患者，女性 HGB10g/l,男性HGB7.5%就用胰岛素”，我谈谈协和陈教授观点：初诊患者HBA1c% 9%,即予胰岛素治疗；2型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c% 7.5%,应予胰岛素治疗。关于 哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：每日胰岛素总量24u,血糖控制达标”一条，我曾管过一

7、个使用胰岛素泵患者，用量达 58u ,结果立停胰岛素，改服亚莫利、格华止和卡博平，效果相当好，当然这 是教授指导下的用药，可能不具普遍意义。还听教授说每日胰岛素总量30u即可改用口服降糖药治疗是一种老观点了。低血糖的原因：1 .糖尿病人用降糖药过量。2 .功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。3 .自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴座后，因为他巴座与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也

8、可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4 .肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5 .胃大部切除术后。6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7 .急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8 .胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退9 .胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌 IGF, IGF可有胰岛素样生理作用，

9、产生低血糖。10 .胰岛B细胞瘤。确定胰岛素泵的使用量：尚未使用过胰岛素：1DM 1日总量=体重（Kg） X0.442DM 1日总量=体重（Kg） X0.6已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量x （0.750.8）糖尿病酮症酸中毒诊断要点：1 .有糖尿病特别是I型糖尿病史。2 .有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊 娠及分娩等。3 .起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、 腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。4 .以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口 干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏 细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。救治要点：1 .立即建立静脉通道，尽早开始补液。2 .补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补 10002000ml ,其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及 速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量