医学专题—第五期低血糖症诊治-苏恒课件

1、低血糖症(d xu tn zhn)的诊治PP-HI-CN-1072第一页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒定义(dngy) 低血糖症： 血糖降低到一定的水平所引起的临床症状或体征，如精神状态的改变或交感神经系统的激活 个体出现低血糖症状时的血糖水平差异(chy)很大，但通常以2.8mmol/L作为低血糖的阈值 参与葡萄糖调节的机制发生异常都可能出现低血糖症，因此低血糖症可由多种原因引起第二页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒生理状态(zhungti)下机体对低血糖发生作出迅速的反映第三页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒血糖(xutng)降低时的生理性反映反

2、映血糖阈值(mmol/L)生理作用预防低血糖的地位胰岛素4.44.7促进葡萄糖输出减少葡萄糖利用一级防御胰高血糖素3.63.9促进葡萄糖输出二级防御肾上腺素3.63.9促进葡萄糖输出减少葡萄糖清除三级防御，尤其在胰高血糖素缺乏时皮质激素和生长激素3.63.9促进葡萄糖输出减少葡萄糖清除在持续性低血糖时参与症状2.83.1意识到低血糖的发生促进摄食行为认知功能2.8行为反应第四页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒病因学 低血糖主要发生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、肾、内分泌疾病和恶性肿瘤都可引起(ynq)低血糖症患者状况病因情况较危重药物因素胰岛素或胰岛素促泌剂、酒精、其他药物重症

3、疾病肝、肾、心脏衰竭、脓毒症（包括疟疾）、营养不良激素缺乏糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素情况较良好高胰岛素血症胰岛素瘤、细胞功能紊乱、胰岛素自身免疫性低血糖等人为造成的低血糖（误服药物、蓄意伤害）第五页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒临床表现第六页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒诊断(zhndun) 低血糖症的诊断(zhndun)流程：确定有无低血糖症确定低血糖的病因 Whipple三联征第七页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒诊断(zhndun) 诊断标准：Whipple三联征 低血糖症状 血糖2.8mmol/L 口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消

4、失 提高血糖水平(shupng)后低血糖症状迅速恢复在诊断低血糖症时，需要考虑患者是否存在以下情况：肝脏疾病（肝硬化、肝衰竭等）降糖药的使用短暂性脑缺血发作营养不良相关疾病心律失常自身免疫性疾病内分泌疾病中枢神经系统障碍滥用药物精神异常第八页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒诊断(zhndun) 低血糖症(d xu tn zhn)的诊断流程：确定有无低血糖症确定低血糖的病因糖尿病患者(hunzh) 非糖尿病患者第九页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒管理(gunl)q2009年美国内分泌学会发表(fbio)的成人低血糖紊乱的评估与管理指南，详细列出了对糖尿病及非糖尿病患

5、者低血糖症的管理流程第十页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒管理(gunl)非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理第十一页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 对于非糖尿病患者，该指南推荐1： 详细询问(xnwn)病史，进行体格检查及实验室检查以寻找任何特殊疾病的线索，包括：药物因素 引起低血糖的非降糖药包括：西苯唑啉、加替沙星、喷他咪、奎宁、吲哚美辛等激素缺乏 低血糖发作时单纯的皮质醇反应降低并不能反映患者存在皮质功能低下，因反复发作的低血糖可改变皮质醇对低血糖反应的阈值非胰岛细胞肿瘤 该肿瘤可产生过多的IGF-而导致低血糖 该肿瘤通常为明显的间叶

6、肿瘤 内源性胰岛素分泌通常被抑制第十二页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 推荐2： 当引起低血糖症的原因并不明显时，如一般情况较好的患者： 检测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、-羟丁酸浓度 在低血糖发作时筛查是否服用降糖药 静脉注射1.0mg胰高血糖素观察血糖反应 胰岛素抗体(kngt) 上述步骤一般可鉴别出低血糖症是由于高胰岛素血症或由于其他原因引起第十三页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh)高胰岛素血症的病理生理特点：胰岛素分泌并未因低血糖的发生而相应地下降到很低的水平血浆胰岛素、C肽、胰岛素原在空腹血糖很低时不适应

7、(shyng)地升高低血糖临床表现血糖(mmol/L)胰岛素(pmol/L)C肽(nmol/L)胰岛素原(pmol/L)羟丁酸(mmol/L)胰高血糖素激发后的血糖升高水平(mmol/L)是否口服降糖药胰岛素抗体诊断无3.1180.252.71.4否正常有3.1180.252.71.4否高胰岛素血症有3.1180.252.71.4否胰岛素瘤，NIPHS，PGBH有3.1180.252.71.4是服用降糖药有3.1180.252.71.4否+胰岛素自身免疫有3.1180.252.71.4否IGF升高有3.1180.252.71.4否非胰岛素介导*NIPHS: noninsulinoma panc

8、reatogenous hypoglycemia syndrome*PGBH: denotes post-gastric bypass hypoglycemiaJ Clin Endocrinol Metab 94: 709728, 2009第十四页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 推荐3： 如未观察到患者低血糖发作，则需要制造(zhzo)低血糖状态，如空腹持续72小时等，结果显示：v低血糖症状和体征v血糖3.0mmol/Lv 胰岛素18pmol/LvC肽0.2nmol/Lv胰岛素原5pmol/L 低血糖症状和体征 羟丁酸2.7mmol/L 胰高血糖素刺激

9、后血糖升高1.4mmol/L高胰岛素血症药源性低血糖或IGF升高(shn o)第十五页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh)高胰岛素血症的鉴别(jinbi)诊断吸收后静脉血糖2.8mmol/L 胰岛素 C肽 胰岛素抗体 其他外源性高胰岛素血症升高降低+内源性高胰岛素血症胰岛素瘤升高升高胰岛素原升高磺脲类药物升高升高磺脲类药物阳性自身免疫性低血糖症胰岛素抗体胰岛素受体抗体 明显升高升高下降？+胰岛素受体抗体阳性第十六页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 推荐4： 如患者明确存在(cnzi)空腹或餐后高胰岛素血症所导致的低血糖

10、症，且无降糖药用药史，胰岛素抗体阴性，可进行胰岛素瘤的定位诊断，包括使用CT、MRI、内窥镜下超声检查，如有必要，可进行胰腺动脉钙注射以检测肝静脉胰岛素水平第十七页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh)胰岛素瘤的诊断(zhndun)流程：怀疑胰岛素瘤禁食1272h胰岛素/血糖比值0.3胰岛素原和/或C肽正常或升高服用磺脲类药物？有无磺脲类药物诱发的低血糖胰岛素抗体阳性阴性自身免疫性低血糖胰岛素瘤（抑制或激发试验确诊）二者均降低人为的低血糖第十八页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 治疗： 对症(du zhng)治疗立即纠正

11、低血糖立即进食糖水或含糖饮料静脉注射葡萄糖液皮下或肌肉注射胰高血糖素给予肾上腺皮质激素第十九页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 治疗： 对因治疗：针对不同的病因(bngyn)纠正低血糖症胰岛素瘤 90%为良性肿瘤 90%为孤立性 90%发生在胰腺内部 90%的肿瘤4cm、向主胰管侵犯，则考虑根治术第二十一页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 良性胰岛素瘤的处理（高危(o wi)患者、反复发作低血糖）：超声内镜介导下的酒精消融术CT介导下的射频消融术胰岛素瘤血管栓塞术第二十二页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-

12、苏恒非糖尿病患者(hunzh) 良性(lin xn)胰岛素瘤的治疗（药物治疗）： 术前用于维持血糖正常 不能通过手术根治，如肿瘤分散无法完全切除 手术禁忌 不愿意手术适应症 奥曲肽：生长抑素类似物，抑制多种胃肠道激素治疗药物第二十三页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒非糖尿病患者(hunzh) 恶性胰岛素瘤的治疗： 患病率较低，占胰岛素瘤的710% 一般(ybn)侵犯肝脏及邻近淋巴结手术切除 适用于局部转移射频消融 降低肿瘤负荷，从而减少激素产生的症状栓塞术+局部化疗 缓解激素产生的症状及肝脏转移严密的血糖监测 连续血糖监测第二十四页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒管

13、理(gunl)非糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理第二十五页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh) 2013年中国2型糖尿病防治指南指出： 对于非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L 对于接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平3.9mmol/L，就属于(shy)低血糖范畴分类表述严重低血糖需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类(fn li)第二十六页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者

14、(hunzh) 发生率： 低血糖症主要是由于糖尿病治疗(zhlio)所引起的第二十七页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh)第二十八页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh) 低血糖相关性自主神经衰竭(shuiji)（hypoglycemia-associated autonomic failure HAAF）： 低血糖发生时的抗血糖保护机制障碍：低血糖发生时，细胞功能障碍导致胰岛素并没有随血糖降低而分泌减少，胰高血糖素并没有相应的分泌增加 无感知性低血糖：交感肾上腺活性下降，导致患者未能感知低血糖症状 上述两个因素是HAAF的主要

15、表现第二十九页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒低血糖相关性自主神经(z zh shn jn)衰竭早期T2DM（相对细胞衰竭）治疗性高胰岛素血症血糖水平下降孤立性低血糖事件晚期T2DM和T1DM（绝对细胞衰竭）治疗性高胰岛素血症血糖水平下降细胞衰竭胰岛素未降低，胰高血糖素未升高低血糖症状运动睡眠交感肾上腺反应下降（HAAF）肾上腺髓质分泌的肾上腺素下降交感神经反应下降血糖抗调节损害无感知性低血糖反复低血糖Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th Edition 第三十页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(h

16、unzh) 低血糖的危害(wihi) 较低与较高的HbA1c均可增加全因死亡率二甲(r ji)双胍+磺脲类胰岛素治疗Craig J Currie. Lancet 2010; 375: 48189第三十一页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh)2013年ADA与美国内分泌学会发布的低血糖与糖尿病报告关于HAAF患者的管理流程：检测与目标设定 鼓励餐前、睡眠及可疑症状时进行自我血糖监测（SMBG） 鼓励在2am5am之间进行SMBG，每周3次 将餐前血糖设定在5.68.3mmol/L患者教育 教育患者辨别低血糖症状，以及认识反复低血糖发生对于无感知性低血糖的影响 确

17、保患者了解无感知性低血糖是可以通过避免低血糖事件而逆转 训练患者认识及对早期神经性低血糖症状进行及时的反应第三十二页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh)2013年ADA与美国内分泌学会发布的低血糖与糖尿病报告关于HAAF患者的管理流程：饮食干预 确保足够的热量摄入 推荐餐间及睡前进食零食 确保随时能获得容易吸收的碳水化合物运动管理 鼓励运动前、中、后进行SMBG 如果运动前血糖7.8mmol/L，建议先摄入一定热量 如果在运动期间或结束后血糖7.8mmol/L，建议摄入额外的热量第三十三页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒糖尿病患者(hunzh)2013年ADA与美国内分泌学会发布的低血糖与糖尿病报告关于HAAF患者的管理流程：药物调整 调整胰岛素剂量以使血糖达标，并维持 使用速效胰岛素类似物以降低餐间低血糖风险 使用基础胰岛素以降低夜间低血糖风险 如条件许可，考虑使用胰岛素泵 考虑使用连续葡萄糖监测（CGM）装置第三十四页，共三十六页。医学专题第五期低血糖症诊治-苏恒第