天津出台最新医保办理规定

1、    天津出台最新医保办理规定         9月1日，天津将正式启动城乡居民基本养老保险和基本医疗保险，为了做好城乡居民基本医疗保险经办管理，8月29日，市人力资源和社会保障局公布了天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法。对参保覆盖的范围、参保人员的身份核定及缴费核定与结算管理等做了详细规定。该办法自今年9月1日起施行。 参保人群 覆盖三大类 城乡居民基本医疗保险主要覆盖具有天津户籍或学籍的三大类人群：1.在天津各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童(包

2、括港、澳、台地区及外国籍学生、儿童)；在外省市学校、托幼机构就读的全日制非在职在校学生、儿童；其他未成年人(截至结算年度的1月1日未满18周岁，下同)。2.年满18周岁(截至结算年度的1月1日，下同)，非在校就读，且未参加天津城镇职工基本医疗保险的农村(农业户籍)居民。3.年满18周岁，非在校就读，且未参加天津城镇职工基本医疗保险的下列城镇(非农业户籍)居民：男不满60周岁、女不满50周岁(截至结算年度的12月31日，下同)，未就业或灵活就业人员；男满60周岁、女满50周岁(截至结算年度的12月31日，下同)，不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年人。 身份核定 分为四类人 依据参保人

3、员筹资补助来源渠道的不同，核定为4类人员。 1.院校学生：包括各类普通高等院校(全日制学历教育)、中等专业学校、技工学校等大中专院校全日制非在职在校学生；毕业当年未实现就业，经教育部门认定在毕业当年申报缴费期(9至12月)内按学生身份参保的人员。依据单位申报或城镇居民家庭提供的学生证或院校出具的学籍证明核定。 2.高中以下学生、儿童：包括在高级中学以下学校就读的在校学生、儿童及其他不满18周岁未成年人。依据单位申报或城镇居民家庭提供的户口簿学生证或学校出具的学籍证明核定。 3.成年居民：18周岁以上，非在校就读，符合参保条件的城乡居民。依据单位申报或城镇居民家庭提供的户口簿核定。 4.新生儿：

4、在申报缴费期出生并参保次年，或在上年9月至当年8月出生并参保当年的婴儿，依据户口簿核定。 筹资补助 标准各不同 各类别人员中，依据筹资及补助标准的不同，分为8种类型。 1.重度残疾人员：残疾等级标准为一至二级的残疾人员，依据中华人民共和国残疾人证或市残联部门申报核定。 2.享受低保人员：享受最低生活保障待遇的人员，依据天津市最低生活保障金领取证和街道(乡镇)出具的享受最低生活保障证明核定，或依据市民政部门申报核定。 3.特困救助人员：享受特困救助待遇的人员，依据天津市城乡居民特困救助卡和街道(乡镇)出具的享受特困救助证明核定，或依据市民政部门申报核定。 4.低收入家庭60周岁以上人员：家庭人均

5、收入高于低保标准、低于低保标准两倍的城镇居民家庭中60周岁以上人员(截至结算年度的12月31日年满60周岁，下同)，依据街镇劳服中心出具的低收入家庭证明及户口簿核定。 5.离休干部配偶：离休干部无固定收入的配偶或遗孀，依据市老干部管理部门申报核定。 6.助学学生：享受国家助学贷款的大中专院校学生，依据学生本人国家助学贷款借款合同或学校申报核定。 7.民政优抚对象：享受天津抚恤补助的重点优抚对象，依据市民政部门申报核定。 8.一般人员：不属于以上类型的人员，按一般人员核定。 住院、门特、门(急)诊标准不同 (一)住院待遇标准： 一类标准：2010年度按照100元筹资标准参保的学生儿童待遇标准；统

6、筹基金最高支付限额为18万元；一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准分别为0元、300元和500元；报销比例分别为65%、60%和55%。 二类标准：2010年度按照560元筹资标准参保的成年居民待遇标准；统筹基金最高支付限额为11万元；一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准：报销比例分别为65%、60%和55%。 三类标准：2010年度按照350元筹资标准参保的成年居民待遇标准；统筹基金最高支付限额为9万元；一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准；报销比例分别为60%、55%和50%。 四类标准：2010年度按

7、照220元筹资标准参保的成年居民待遇标准；统筹基金最高支付限额为7万元；一级医院(社区卫生服务中心)、二级医院、三级医院起付标准同一类待遇标准；报销比例分别为55%、50%和45%。 参保人员在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再设起付标准。 (二)门特待遇标准： 门特医疗费年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院待遇标准执行。参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，门诊特殊病和住院起付标准按照就高不就低的原则，合并执行一个起付标准。发生两种以上门诊特殊病种医疗费的，合并执行一个起付标准。 (三)门(急)诊待遇标准： 在一个年度内，城乡居民在

8、一级医院和社区医疗机构就医发生符合报销规定的800元以上3000元以下的门(急)诊医疗费用，二类待遇标准的报销比例为40%，三类待遇标准的报销比例为35%，一类和四类待遇标准的报销比例为30%。 住院当日办登记手续 在已实现住院联网的定点医院住院(含家庭病床)就医，参保人员持本人社会保障卡(或其他凭证)和定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)，在定点医院指定窗口刷卡。参保前已经住院，参保后仍继续住院治疗的参保人员，应由个人将参保前的住院费用结清后，及时办理住院登记手续。 因病情需要转往外埠住院治疗的，转出医院应为规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写

9、的天津市基本医疗保险转诊转院登记表等登记材料，到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后，方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经市劳动保障行政部门批准后，方可转外埠医疗机构就医。 对于具有天津户籍的已参保学生、儿童在外地就读期间，应按照天津市城镇职工基本医疗保险外地就医管理办法的规定进行异地安置登记。参保人员选择当地一、二、三级及专科医院各一所，在其参保缴费地社保经办机构填写天津市城乡居民基本医疗保险异地安置人员登记表进行备案。在备案医院发生的符合规定的医疗费予以支付。在天津学校就读的已参保外地学生、儿童在原籍期间发生

10、的住院医疗费用，应于就医结束返校后一个月内，由学校经办人员将申报材料连同学校开具的回原籍治疗的证明材料申报至社保经办机构办理报销手续。 门诊特殊病登记到定点医院 参保人员进行门特登记时，应在按规定确定的门特诊断定点医院，由专科科室的指定医师按照确定的诊断标准提供符合门特病种的诊断，然后由参保人员进行门特登记。在实现联网办理门特登记的医院，参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表(津社保医支字18号，以下简称门特登记表)，直接在诊断医院的医保科通过网络实现门特登记。医院所在区县社保经办机构的受理登记人员在72小时内对网

11、络传输的门特登记表进行审批确认。在未实现联网办理门特登记的医院，参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录，及定点诊断医院的指定诊断医师开具的门特登记表，到其参保缴费地社保经办机构进行门特登记。 参保人员需变更治疗医院的，由参保人员持社会保障卡到其参保缴费地社保经办机构办理。参保人员填写天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更表，社保经办机构登录城乡居民基本医疗保险支付系统，修改原登记信息。 医疗费实行定期社会化发放 街镇劳服中心工作人员接收参保人员申报的垫付医疗费材料(包括费用单据、费用明细、处方、出院小结、病历或医嘱复印件、就诊记录、相关检查结果等)后，将单据按照日期、费用类别(外地住

12、院、门特、急诊留观、门急诊、其他住院等)分别粘贴到天津市城镇居民医疗费个人申报交接表上。 参保人员申报全额垫付医疗费时，经办人员应在系统中查询是否给其发放过社会保障卡，如已发放，其报销的医疗费则发放至社会保障卡中。对于没有社发账户信息的参保人员(或委托人)，经办人员打印开户确认通知书，通知其到代发机构营业网点确认或开立账户。经办人员留存参保人员本人或委托人身份证复印件及其他凭证资料复印件。 各代发机构营业网点均可为参保人员确认开立社发账户。代发机构为已持有本机构存折或卡的人员办理开户确认手续；为无本机构存折或卡的人员开立存折或卡后，每月将当月新增社发账户信息按照规定格式归集汇总后，通过数据专线

13、传递到市社保经办机构。代发机构于每月约定日期将医疗费划拨到各参保人员的社发账户中。 生育支付管理单独明确规定 对于符合计划生育政策的生育子女或孕28周以上终止妊娠的住院医疗费用，由参保人员全额垫付。出院后持身份证明、婴儿出生医学证明有关票据明细及生育服务证向街镇劳服中心申报。区县社保经办机构待遇审核岗审核、复核，汇总后将符合规定的费用汇总上报市中心。市社保经办机构统一汇总生成发放数据，与加盖公章的纸质汇总表一并传递给代发机构。同时，于发放日前两个工作日将发放资金足额划拨入代发机构。生育补助金也在报销生育住院费用时予以支付。如生育期间合并其他疾病，于结束妊娠2-5日后仍需进一步治疗的，定点医疗机构应将生育、治疗疾病的费用分开票据及明细。治疗疾病的相关登记、申报手续及待遇标准与普通疾病住院相同。 发放 垫付费打入社保卡 参保人员申报全额垫付医疗费时，经办人员应在系统中查询此人