神经外科急诊急救

1、 神经外科急诊急救l各种类型颅脑损伤l脊髓损伤l出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于毫升脑动静脉畸形（AVM）l缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）l急性梗阻性脑积水 颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，我科进行750余例手术其中1/5是外伤。 颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤 2021/5/711l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-72022-3-7202

2、2-3-73/7/2022 11:07:16 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-

3、3-73/7/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-72022-3-7March 7, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7颅脑损伤的处理 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。颅脑损伤的诊断程序病史病史伤情轻重伤情轻重闭合性或开放性闭合性或开放性根据体征和根据体征和 CT确立诊断确立诊断 病情观察1.意识意识2.瞳孔瞳孔3.神

4、经系体征神经系体征5.其它其它4.生命体征生命体征l 昏迷评分（GCS）l 根据：睁眼、语言、肢体活动l l睁眼反应 语言反应 运动反应l正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6l呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5l刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4l不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3l 不能言语 1 肢体过伸 2l 无反应 1l 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。特殊监测1.CT检查检查2.颅内压监测颅内压监测3.脑诱发电位脑诱发电位脑损伤分级按伤情轻重分级按Glasgow（GCS）昏迷评分法按GCS + 伤后昏迷时间 颅脑损伤现场急救中国有中国有“抢救一条龙抢救一条龙

5、 ”的说法和做法的说法和做法而龙头就是第一现场而龙头就是第一现场对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话。查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病人。要保证伤者的呼吸道通畅。呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道1. 环甲膜穿刺或气管切开治疗脑水肿，预防脑疝甘露醇、速尿、清蛋白、甘油激素，包括地塞米松、ACTH1. 过度换气转运的医院需掌握两个原则 就近，抓紧时间，抢救脑外伤，时间就是生命1. 医院应有急诊CT和神经外科绿色通道颅脑损伤处理原则轻型留急诊室观察(意识、瞳孔等)

6、 24h颅 骨 X 线 片和头CT对症处理中型 留观或住院观察4872h颅 骨 X 线 片和头CT对症处理复查CT，做好手术准备重型住院ICU观察，监测，复查CT积极对症处理高颅压，癫痫等注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅及时手术手术治疗 开放性脑损伤 尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤 针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 手术方式 开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术1. 钻孔引流术对症治疗与并发症处理 高热高热躁动躁动蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血外伤性癫痫外伤性癫痫尿崩尿崩消化道出血消化道出血急性神

7、经源性肺水肿急性神经源性肺水肿欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南入院前和入院时处理记录 恢复和稳定有效的通气和循环转院前，必要时气管插管，机械辅助呼吸高 流量 吸氧 预防 低氧 血症维持血压受伤时间、原因和性质神经系统状况其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤，如有低血压应在转院前处理神经外科处理（病人应转到CT 24h开机、能作快速诊治的神经外科病房）1、对复苏和伤情再评估和处理2、作排除胸腹部伤等的全面检查3、尽快作头颅CT和定期复查头颅CT4、颅内血肿手术5、ICU监测6、尽早建立营养支持7、防止发热、高血糖及其他并发症8、颅内压监测，积极处理颅内压增高 脊髓损

8、伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫” 。脊髓损伤分类 脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压1. 马尾神经损伤脊髓损伤检查全身检查 注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损伤局部检查 局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离神经系统检查辅助检查 X线平片、CT、MRI脊髓损伤治疗1、搬运和转运： 脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头颈部

9、吊带牵引以策安全。脊髓损伤治疗2、一般处理：查明有无胸腹脏器损伤如果呼吸苦难，宜早气管切开，以便于减少无效腔和便于吸出气管分泌物有腹胀者留置胃管有尿潴留者放置导尿管辅助人工呼吸及给氧吸入脊髓损伤治疗3、脊髓损伤的治疗原则： 压迫脊髓的骨片、血肿、异物（弹片）一般应争取早期手术清除。 开放性脊髓损伤（火器或白刃伤）应尽早进行手术清创，并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的情况下修补硬脊膜。 对椎体移位的脊髓断裂伤，亦应进行椎体复位固定术，以便于将来的功能训练和减轻痛苦。l血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤

10、发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉破裂破裂 闭塞闭塞脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴的存活者留有不同程度的偏瘫、失语

11、和痴呆（致残率高）呆（致残率高）基本要素基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素TIA脑梗塞脑梗塞缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中风混合性中风动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血n 脑出血脑出血n 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v原发于脑实质内非创伤性出血，形成原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能

12、障碍颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍v临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v进展情况

13、：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰v局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出v就地治疗就地治疗v防治并发症防治并发症v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v手术治疗手术治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度 - 45度度 v正常正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药l20甘露醇甘

14、露醇250m1，静脉滴注（，静脉滴注（30min），），每日每日2 - 4次次l甘油果糖甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 - 2次次l速尿速尿 20 - 40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8 - 12小时小时l白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次1、小脑出血、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：1、10ml不手术不手术2、10 - 30ml暂不手术，密切观察暂不手术，密切观察3、30ml手术治疗手术治疗4、濒死状态、濒死状态

15、抢救治疗抢救治疗v对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物出血时，应及时使用止血药物v对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物血药物v对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物用止血药物v临床分类：临床分类：v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH - 脑实质出血破入脑实质出血破入v主要病因：主要病因：v动脉瘤动脉瘤 - 占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v

16、先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见次之，额顶区多见v发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）v突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直

17、、Kernigs 征征v动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v腰穿腰穿 呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血vSAH再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v可在可在3天天 - 1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：v发生较晚，发生较晚，1 - 2周后出现，或

18、与药物相关，周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物如抗纤容类药物vCT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现：帮助发现AVM或伴发脑缺血或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检查血管痉挛手段治疗目标：治疗目标：v避免避免SAH再出血再出血v防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：v安静、绝对卧床休息、避免激动安静、绝对卧床休息、避免激动v抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用v脑血管痉挛治疗脑血管痉

19、挛治疗v病因治疗（病因治疗（DSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有无再出血有无再出血v有无其它并发症有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存，存活者活者2/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发25%短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗塞（死）脑梗塞（死）脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞v好发中年以后，男：女好发中年以后，男：女=2：1v短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍v突然发生突然发生消失消失 数分钟数分钟数十分钟数十分钟v

20、24小时缓解、不遗留症状和体征小时缓解、不遗留症状和体征v1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中病人发展为完全性脑卒中另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）主要病因：主动脉主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：发病机制：l微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子l盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动盗血现象：锁骨下动脉管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力脉

21、内压力 ，血液经对侧椎动脉，血液经对侧椎动脉同侧椎动脉同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢同侧锁骨下动脉流向上肢l其它病因：其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等血液高凝、动脉炎、颈椎病等临床特征性表现：临床特征性表现：v颈内动脉系统颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力一侧肢体无力 感觉障碍感觉障碍 失语失语v椎基动脉系统椎基动脉系统跌到发作、眩晕、复视、视野缺损跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍交叉性运动、感觉障碍临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大临床考虑：完全性中风的前兆，意义重大v

22、检查并积极治疗（纠正）危险因素检查并积极治疗（纠正）危险因素v治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）低分子肝素（疗效不明确）v外科干预处理外科干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）支架术）搭桥术搭桥术l患者，黄，男，73岁，因阵发性视物旋转1月入院。有高血压病史11年。脑血管DSA检查提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉狭窄。于左侧椎动脉狭窄处行AMG支架（414mm）置入术，造影显示狭窄解除。l蒋，男，57岁，

23、右侧肢体麻木、疼痛伴发作性头昏2年余。头颅MRI提示多发性腔隙性脑梗塞。DSA检查提示：右侧颈内动脉起始段、右侧椎动脉起始段、左侧椎动脉均狭窄，于3处狭窄分别置入SMART支架，造影显示狭窄消失。l梁，男，65岁，脑梗塞患者。行脑血管DSA检查显示左侧椎动脉狭窄达90%，右颈内动脉局限性狭窄。于左椎动脉狭窄处行球囊扩张术，造影显示狭窄明显改善。v发 病 率 最 高 ， 约 占 全 部 中 风 的发 病 率 最 高 ， 约 占 全 部 中 风 的7080%v常见病因：常见病因：v动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见v脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之脑动脉炎（梅毒、钩端

24、螺旋体）次之v结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞增多症少见v发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处脉分叉处v发病年龄：多高龄，发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑动岁以上，但是脑动脉炎则好发于任何年龄脉炎则好发于任何年龄v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v进展情况：数小时进展情况：数小时2-3日日v前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表的表现现v多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状表现取决于病变动脉供应的区域表现取决于病变动脉供应的区域v颈内动脉系统颈内动脉

25、系统 一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）碍、失语（优势半球病变）v椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调觉障碍、颅神经麻痹、共济失调l大脑中动脉大脑中动脉对侧面部上肢瘫痪重对侧面部上肢瘫痪重l大脑前动脉大脑前动脉对侧下肢瘫痪重对侧下肢瘫痪重l颈内动脉颈内动脉病侧眼动脉病侧眼动脉+ +上述两者上述两者l大脑后动脉大脑后动脉对侧同向偏盲对侧同向偏盲l基底动脉基底动脉Top, Locked-in syndromeTop, Locked-in synd

26、romel小脑后下动脉小脑后下动脉Wallenberg syndromeWallenberg syndromev血液流变学：血小板聚集、血粘度增高血液流变学：血小板聚集、血粘度增高v脑脊液检查：大多正常脑脊液检查：大多正常v脑血管功能检查：经颅多谱 勒 超 声脑血管功能检查：经颅多谱 勒 超 声（TCD）、脑循环动力学检查（）、脑循环动力学检查（CVA）v脑血流和代谢检查：脑血流和代谢检查：SPECT、PETv神经影像检查：神经影像检查：CT、MRI、DSAvMRI新技术（新技术（f-MRI、MRS、DWI、PWI）发病在发病在6小时内急诊小时内急诊MRI（），（），MRA（）（）l弥散弥散M

27、RI（DWI） l灌注灌注MRI（PWI）MRI-T2MRI-DWIMRAv提高缺血区血液灌注提高缺血区血液灌注v增加氧的供应和利用增加氧的供应和利用v降低脑代谢降低脑代谢v防止并发症防止并发症v防治中风复发防治中风复发v血压控制血压控制v急性脑梗塞病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压急性脑梗塞病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药降压药vWHO标准：标准：220/120mmHg（200/100mmHg）v避免过速、过低地降压，以免影响脑血流灌注避免过速、过低地降压，以免影响脑血流灌注v血糖控制血糖控制v急

28、性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸）急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸）v有糖尿病，应使用胰岛素对抗液体的糖份有糖尿病，应使用胰岛素对抗液体的糖份v避免使用促进脑细胞代谢的药物避免使用促进脑细胞代谢的药物v恢复脑血流、改善脑循环恢复脑血流、改善脑循环v超早期超早期溶栓治疗溶栓治疗（rt-PA、UK、r-SK）v早期抗凝、降纤治疗（肝素、低分子肝素、降纤酶）早期抗凝、降纤治疗（肝素、低分子肝素、降纤酶）v传统扩容稀释治疗（低分子右旋糖酐传统扩容稀释治疗（低分子右旋糖酐*）v神经保护治疗神经保护治疗v钙离子拮抗剂、自由基清除剂等钙离子拮抗剂、自由基清除剂等v脑水肿治疗：脱水药物的应用脑水

29、肿治疗：脱水药物的应用v防治并发症：导致脑梗塞死亡的主要原因防治并发症：导致脑梗塞死亡的主要原因*v预防中风再发：抗血小板聚集治疗预防中风再发：抗血小板聚集治疗v药物选择：药物选择：v组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）v尿激酶尿激酶(UK)、链激酶、链激酶(SK)v治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓v选择标准：选择标准：“时间窗时间窗”（挽救缺血半暗区）（挽救缺血半暗区）v发病后发病后3-6小时以内、小时以内、CT阴性阴性v掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症v防治颅内出血的并发症防治颅内出血的并发症高空坠落伤 高空坠落伤高空坠落伤：是指人们日常工作或

30、生活中，从高处坠落，受到高速的冲击力，使人体组织和器官遭到一定程度破坏而引起的损伤。多见于建筑施工和电梯安装等高空作业，通常有多个系统或多个器官的损伤，严重者当场死亡。 高空坠落伤者除有直接或间接受伤器官表现外，尚可有昏迷、呼吸窘迫、面色苍白和表情淡漠等症状，可导致胸、腹腔内脏组织器官发生广泛的损伤。 从高处坠落后，机体受到机械力冲撞造成组织损伤。常见的有脊髓损伤、脑损伤、骨折与破裂挫伤、扭伤、关节脱位和内脏破裂等，常为两种以上的复合伤。相同高度、重力，在垂直接触机体表面时创伤最重。 高空坠落时，足或臀部先着地，外力沿脊柱传导到颅脑而致伤；由高处仰面跌下时，背或腰部受冲击，可引起腰椎前纵韧带撕

31、裂，椎体裂开或椎弓根骨折，易引起脊髓损伤。脑干损伤时常有较重的意识障碍、光反射消失等症状，也可有严重合并症的出现。 判断伤情 外伤史：患者有从高处坠落伤史，伤后出现不同程度的机体损伤。观察患者的四大生命体征，然后检查受伤部位和其他方面的变化。闭合伤较开放性损伤检查困难，但内脏器官的损伤往往是院外急救的特点。1. 要注意患者的受伤部位，意识状态，面容表情、出血量的多少，做出正确的判断。多脏器损伤往往造成死亡。 去除伤员身上的用具和口袋中的硬物。在搬运和转送过程中，颈部和躯干不能前屈或扭转，而应使脊柱伸直，绝对禁止一个抬肩一个抬腿的搬法，以免发生或加重截瘫。创伤局部妥善包扎，但对疑颅底骨折和脑脊液

32、漏患者切忌作填塞，以免导致颅内感染。颌面部伤员首先应保持呼吸道畅通，撤除假牙，清除移位的组织碎片、血凝块、口腔分泌物等，同时松解伤员的颈、胸部钮扣。若舌已后坠或口腔内异物无法清除时，可用12号粗针穿刺环甲膜，维持呼吸、尽可能早作气管切开。 急救方法复合伤要求平仰卧位，保持呼吸道畅通，解开衣领扣。周围血管伤，压迫伤部以上动脉干至骨骼。直接在伤口上放置厚敷料，绷带加压包扎以不出血和不影响肢体血循环为宜，常有效。当上述方法无效时可慎用止血带，原则上尽量缩短使用时间，一般以不超过1小时为宜，做好标记，注明上止血带时间。有条件时迅速给予静脉补液，补充血容量。快速平稳地送医院救治。挤压伤与挤压综合征 定义

33、（Crush Injury）广义广义：人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤。如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。 挤压综合征（Crush Syndrome）特定的含义：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹

34、肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。 挤压伤及挤压综合征的病理生理改变肌肉组织大量坏死有效血容量减少 1. 肾功能衰竭的发生 当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。 挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时35日，病重者12周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。 急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多 。 判断感染及失血状况 尿肌红蛋白尿比重判断损伤程度

35、及肾功能状况 定性及定量，作为诊断依据连续监测判断肾功能状况血气分析判断酸碱平衡及肺功能辅助检查 血肌酐判断肾功能状况血肌酸磷酸激酶心电图出、凝血机能判断肌肉损伤程度判断有无高、低血钾监测预防DIC出现X线摄片判断有无骨折及软组织损伤状况血电解质判断电解质平衡状况现场急救（美国旧金山市挤压伤现场急救方案）解救前常规医疗，监测处理循环控制器静脉输入生理盐水2升，然后以500 ml/h持续输入（有心脏或肾脏疾病的伤员限制输液） 止痛建立心脏监测1. 碳酸氢钠（1mEq100 mEq/kg）静脉内推注解救后如果T波高尖，QRS间期延长，应怀疑有无高钾血症注意有无低血压1. 如果有持续心律不齐，则缓慢（长于5分钟）静推氯化钙（1克）或通过雾化吸入器吸入肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇 抗休克