周小郃－淋巴瘤

1、第四讲：图120-143图120幻灯片120.JPG (31.77 KB)2009-5-31 16:38今天我们又在这里面见面了，我们接着介绍淋巴瘤的基础知识，以前介绍了淋巴瘤方面有关B细胞的一些内容，从今天开始介绍T细胞的一些内容。因为T细胞的内容也是很多，当然我不会是一一介绍，只是重点介绍一些常见的T细胞的一些内容，少见的，有些甚至是我都没有见到过的，就不在这里介绍了。那么从今天开始介绍T细胞的总论部分，下一次就介绍T细胞的各论。从新的世界卫生组织分类来看，淋巴瘤分成霍奇金和非霍奇金，非霍奇金又分成了B细胞淋巴瘤和T/NK细胞淋巴瘤。所以这次新的分类，就2001年的分类，它不光是一个T细胞

2、淋巴瘤，把NK细胞也放到了T细胞淋巴瘤里面来了。原因有2个，因为NK细胞它的分化还不是特别清楚，它的来源还不太清楚，但是，它在免疫表型上和它的细胞的功能上与T细胞是有交叉、有重叠，比较接近，所以把NK细胞就放到了T细胞的分类里面来了。但是我相信随着对NK细胞认识的逐渐加深，将来NK细胞可能会从T细胞里面分出来，所以以后就在非霍奇金淋巴瘤里面就会变成了三种：一种是B细胞淋巴瘤，一种是T细胞淋巴瘤，一种是NK细胞淋巴瘤。但是现在还不能完全把它分出来，现在暂时把它归到这里面去了，但实际上我们已经知道有些淋巴瘤纯粹是NK细胞的，和T细胞是没有关系了，但是从分类来说，还是把它放到一起了。好！下面我们就按

3、照B细胞的这种认识过程来先看看T细胞的分化。下面来看看图121。图121幻灯片121.JPG (50.22 KB)2009-5-31 16:38这是一个很多年以前德国的Lennert教授画的一个图，我们在这个基础上做了简单的补充。实际上从现在来看，我们对T细胞的认识还是不深入，跟B细胞相比较的话，我们对B细胞认识得比较清楚，从各个细胞分化的过程、每一个分化的环节都认识的比较深入了，但是对T细胞的认识不是太深入，特别是在T细胞的形态方面，我们对它的认识是很不清楚的。我们都知道，B细胞的分化从形态学上来看的话，它的大大小小的形态是在变化的，开始幼稚的时候细胞是中等大小的，后来成熟一点变成了小细胞-

4、B1细胞，然后又变成了大细胞，比如中心母细胞、免疫母细胞，然后又变小，然后又变成浆细胞，中等大小。它有一个变化过程，所以通过细胞形态变化的大小差不多就把这个变化阶段的这些细胞认得出来。但是T细胞就不一样了，我们说很多T细胞是认不出来的，它这个形态变化也不是特别大，特别是正常分化的过程中间，我们不太清楚。从121这个图来看，最幼稚的细胞当然是干细胞了，它在骨髓里面，但是它往T细胞分化以后，它就迁徙到胸腺去了，所以说胸腺是T细胞成熟的一个摇篮，换句话说，就是T细胞要成熟的话就是在胸腺这个地方成熟的。在胸腺分化成熟以后，T细胞就迁徙出来了，迁徙到外周的人体的周围淋巴组织里面来了，比如说有扁桃体、淋巴

5、结、脾脏、其它皮肤和粘膜附近的淋巴细胞。迁徙到外周来了，就是外周的T细胞。这些T细胞是T1细胞，是一个刚好成熟的T细胞，这些T细胞还没有受到过抗原的刺激，分布到人体外周的淋巴组织。当T1细胞受到抗原刺激以后，T1细胞就要分化变大，变成T免疫母细胞，然后这些细胞再进一步分化成熟、分裂、繁殖成很多细胞。它进一步成熟就变成了T2细胞。T2细胞就是执行功能的细胞，执行细胞免疫功能的细胞，它分泌的是一些淋巴因子、细胞因子。B1细胞分化到成熟的终末细胞就是浆细胞，浆细胞分泌免疫球蛋白，进行体液免疫。而T2细胞是起到细胞毒性作用，分泌一些细胞因子、淋巴因子，属于细胞免疫。我们在显微镜下还可以认出来的一种T细

6、胞就是曲核细胞，这种细胞中等大小，核不规则、扭曲了，以前就有鸡爪样等各种各样的描述。总之是一种核不规则的细胞，细胞核看起来很像B细胞的生发中心里面的细胞-中心细胞，它就是核不规则的一种细胞。但是中心细胞是在生发中心里面，部位不同，你可以把它认出来。如果单独挑出来一个细胞让你认，这种核不规则的，你说是T细胞还是B细胞，谁也认不出来，所以要靠免疫组化才能把它分出来。这是形态的变化，真正我们能够认出来的没有几个细胞，T1细胞和T2细胞跟我们见到的B1细胞和B2细胞都是一样的，都是最小的淋巴细胞，只是因为它们的分布不一样，所在的位置不一样。有的时候我们可以估计这个细胞可能是T细胞，另外一类细胞是B细胞

7、，如果只看形态你认不出来，单独把它拿出来你认不出来。那么象这个大细胞-免疫母细胞你认不出来，到底这个免疫母细胞是T免疫母细胞还是B免疫母细胞。虽然德国的Lennert教授他说他可以把它从形态学上认出来是T还是B，但是绝大多数人是认不出来的。他在他自己的书上作了很详细的描述，但是一般的人是认不出来。他有一个比较好的办法，是用姬姆萨染色，姬姆萨染色以后B细胞的胞浆往往更紫一些，细胞稍微大一些，但一般我们都是用HE染色，往往区分不了这种细胞，但是我们现在有了免疫组化，有了T细胞标记、有了B细胞标记，一下就可以把它认出来，这没有什么关系，所以说形态学是一个方面的，但是免疫组化、免疫表型可以帮助我们把这

8、些东西认出来。就从这张图上来看的话，幼稚的细胞中等大小大概认不出来，小细胞、T1、T2细胞分不出来，曲核细胞和中心细胞分不出来，或者是和边缘带的一种叫做中心细胞样的边缘带细胞分不出来。所以从形态学上我们很难对单个T细胞辨认清楚。真正区分它的话就是根据部位，我们可能估计是这个，可能是那个。既然我们从形态学上分不出来，那么我们就要从另外的途径想办法了，主要的就是通过免疫表型来把这些T细胞认出来。那么我们看下一张图，就是看看这些细胞的免疫表型。图122幻灯片122.JPG (55.96 KB)2009-5-31 16:38我们撇开它的形态，从它的免疫表型我们就可以认出不同的T细胞。我们怎么把哪一些T

9、细胞认出来呢？我们从左边这个图上看，最左边的这些图是在骨髓里面的，这个细胞叫做干细胞，干细胞可以向各个方向分化的，如果它往T淋巴细胞分化以后，它就迁徙到胸腺里面，在胸腺里面有不同的区域，所以在胸腺里面就逐渐成熟了。在胸腺里面的这些细胞的免疫表型，我们可以看得出来，左边一点的前胸腺细胞是最幼稚的细胞，表达CD2、CD7，这个时候CD4、CD8都是不表达。它再进一步分化，到了皮质胸腺的时候，它表达CD1、CD3了，同时表达CD4、CD8，如果它是这种表型，我们就知道它成熟到这种程度了。如果再进一步分化，就从皮质到了髓质，这个时候CD3、CD7是阳性的，并且CD4和CD8分离了，要么是CD4阳性，要

10、么是CD8阳性。它们通过胸腺分化成熟以后就从里面迁徙出来了，迁徙到了外周淋巴组织。从免疫表型来看，外周的这些淋巴组织可以分成两大类，分的办法就是用一种免疫组化的办法，去染T细胞受体/和/。到底它是属于那一类，下边这一类是/T细胞，上边这一类是/T细胞。绝大多数成熟的外周T细胞都是/这一类的T细胞，只有少数的是/T细胞。这种/T细胞主要分布在肝脏、脾脏，还有一些是在皮肤，其它地方就很少了。所以说这些/T细胞如果出了问题，发生的淋巴瘤就是肝脾/T细胞淋巴瘤。有时候还会发生在皮肤，叫皮肤/T细胞淋巴瘤。如果是/这种细胞出了问题，它就出现了各种各样T细胞淋巴瘤，绝大多数淋巴瘤都是由于/这种T细胞产生的

11、。那么如果我们进一步分把这种/细胞进一步分的话，我们用免疫组织化学的办法再进一步分的话，可以把它分成4种情况。当然右边这4个细胞都是T细胞，都有共同的特点，就是表达CD3，CD3是T细胞共同的标记了，所以它都表达CD3，但不同的是CD4和CD8的表达一样。根据CD4、CD8表达可以分为4种情况：一种就是CD4是阳性的T细胞，CD8是阴性；另外一种就是CD4是阴性，CD8是阳性，这一种CD8阳性的T细胞，它经常可以同时表达细胞毒性分子，就是括号里的，就是粒酶B、TIA-1、穿孔素这三个，叫做细胞毒性分子；第三种是CD4、CD8同时阳性；再有一种就是CD4、CD8同时阴性。那么最后这两种是很少的，

12、实际上CD4和CD8同时阳性，是一种幼稚的T细胞，你可以在胸腺的时候看到，在胸腺中间这一部分你可以看到CD4、CD8同时阳性，这是幼稚的胸腺T细胞，实际上它是到外面巡游来了，实际上不应该算它是一种成熟的T细胞，只是从外周可以把它检测得到。CD4、CD8同时阴性的，也是一种幼稚的T细胞，很少，也是到外面巡游来了。真正在外周成熟的T细胞实际上是两种：要么CD8阳性，要么CD4阳性。所以说，我们对所有淋巴细胞的辨认，我们可以归为这两大类，CD8阳性的T细胞，CD4阳性的成熟的T细胞，它们都是/这个大类下面的。刚才我们说的还有/T细胞，这是少数的T细胞，是另一类T细胞。现在WHO把NK细胞也放在T细胞

13、淋巴瘤分类里来了，那么NK细胞是怎么起源的啦？有的人说是从干细胞起源的，分化出来了NK细胞；另外有些人说它实际上是在胸腺这个阶段，当T细胞分化以后，在前胸腺和胸腺皮质之间，分化出来的NK细胞。现在有不同的看法，不管它是怎么样的，总之NK细胞是客观存在的，能够检测得到的。NK细胞分化成熟以后就迁徙出来了，通过CD56我们可以把它辨认出来。NK细胞CD56是阳性的，它也可以表达一些T细胞的分子，胞浆型的CD3，它不表达胞膜型的CD3。那么它再进一步分化，它可以变成CD56阳性、CD3阴性，还可以表达CD11b，同时它还可以表达细胞毒性分子。NK细胞多数情况下都可以表达细胞毒性分子，就是说可以表达粒

14、酶B、TIA-1、穿孔素。从这里可以看得出来，这个CD8阳性的T细胞可以表达细胞毒性分子，NK细胞也可以表达细胞毒性分子，NK细胞也可以表达胞浆型CD3。所以说，它们在免疫表型上有相互交叉，有相同的地方，所以在WHO分类中把NK细胞也放到了T细胞里面来了。另外他们实际上都属于细胞毒性免疫反应，它攻击抗原都是通过细胞因子或者淋巴因子来攻击的，不是抗原、抗体的反应，它们在功能上也有相同的，所以把它放到一起了。这是我们对T细胞和NK细胞分化的一个认识，当然现在对它的认识更深入一些了，这个图是我好多年以前借用、大概是华西有一篇文章介绍的时候他们列出来的这一个表，他们也是从国外引用的一个，那么现在有了新

15、的认识，当然是更细致了、更复杂了，我想不把大家弄得更复杂，用这样就差不多了，对于理解T细胞淋巴瘤基本上够用了。所以我就没有把这个图更新，也许以后我每年要做一个up-data，把这些讲稿都更新，随着新的认识、新的知识，我都可以把它更新。下面我们再看一个图。图123幻灯片123.JPG (77.78 KB)2009-5-31 16:38下面这个图是关于T细胞分化过程的免疫表型。因为我们都知道形态学有时不容易把这些T细胞认出来，到了淋巴瘤的时候也是不太容易认出来，但是免疫表型可以帮助我们认识好多情况，对我们诊断有帮助，那我们就来看一看免疫表型到底是一个什么情况。从前边四项可以看得出来，CD7、CD2

16、、CD5、CD3我们往往有的时候就把它叫做CD2、3、5、7。它们T细胞的全抗原，意思就是说一个成熟的T细胞往往都要表达这4种抗原。所以把它叫做成熟细胞的全抗原。但是仔细看起来的话，CD2、3、5这是成熟的T细胞全部都要表达的，我们看它们一直到图的右端。覆盖了胸腺的髓质、外周的T细胞。但是CD7在真正成熟的时候就丢失一点了，所以有的时候在淋巴结、在皮肤CD7是阴性的，特别是在皮肤，阴性的机会相对是多一些，比淋巴结要多一些，那么这是什么意思呢？这里有一个含义是这样的：我们平常诊断淋巴组织的时候，良性病变、恶性病变的鉴别非常困难，在B细胞淋巴瘤的时候我们有些办法，比方说、，它的克隆性来帮助我们辨认

17、，滤泡性的病变我们可以用Bcl-2帮我们来区别，但是T细胞我们就没有太多办法。因为很难测定T细胞的克隆性，没有哪一种T细胞的克隆性让我们来检测，但是我们就可以利用这个全T细胞抗原，就是CD2、3、5、7，在正常成熟的T细胞都要表达的这个原理，看看它是不是都表达。肿瘤它有一些特性，可能丢失了这几个全抗原的一部分，它丢失一个、丢失两个、丢失三个，有些把四个都丢失了，如非T非B的间变性细胞淋巴瘤，它把这四个都丢失了。丢失一个、两个，都是可能的，所以利用这个原理，我们对一些分不清良恶的T细胞病变，做四个抗体检测，看它有没有丢失，如果有丢失那么我们就找到证据了。特别是2、3、5这三个抗原丢失是非常有价值

18、的，如果丢失一个，就有诊断价值。但CD7丢失了有时候不好说，在皮肤丢失了CD7意义不大，在淋巴结丢失的时候都有一定的价值，然后要综合其它方面的问题综合考虑。这种检测有助于判断一些T细胞病变的良性还是恶性，但是有一个前提，再做这四个抗体的时候，技术条件是很稳定的，在正常的淋巴结或者正常的扁桃体染出来的CD2、3、5、7强度都是一样的，那么才算稳定，如果这个前提都不确定的话，染其它病变的时候，就难以判断。所以说，应用这个技术以前，先要让技术员把技术条件摸好，让它稳定下来，然后再去做病变分析。这是这四个抗原的作用。另外我们再往下看，棕色的这是CD4和CD8，你看在幼稚的时候T细胞同时表达CD4和CD

19、8，一个细胞里面两个抗原表达，但是到了它逐渐成熟以后，这个细胞的抗原就分离了，这个T细胞分离以后，要么就是CD8阳性的T细胞，要么是CD4阳性的T细胞，所以就分出了两种成熟的T细胞。在外周T细胞里面绝大多数都是CD4阳性的T细胞，大概有60%80%，而CD8阳性的T细胞是比较少一点，大概有20%40%。在通常情况下是这样的，但是到了增生的情况下它有的时候就变了，有的时候CD8可能多了，CD4少了。如果是增加得特别多，绝大多数都是CD4，看不到什么CD8阳性细胞了，或很少很少散在的几个CD8阳性细胞，这对判断良恶性也有帮助。反过来，如果这个片子里面全部是CD8，散在很少几个CD4阳性的细胞，对良

20、恶性的判断也是有一定的帮助。但是这种意义不像刚才的CD2、3、5、7这些抗原的丢失那么大，这个是作为一种参考，因为它提示只是一种细胞在这个病变里面增殖，那么很可能是一种克隆性的增殖，所以说有一点帮助。再往下看这个紫色的-TdT，TdT是淋巴母细胞淋巴瘤的一个标记，是很好用的一个抗体，在淋巴母细胞里面绝大多数，我相信大概在95%以上的淋巴母细胞都会TdT阳性，我们有几十例淋巴母细胞淋巴瘤，不管是T还是B，大概只有一、两例T细胞是阴性的，这时CD34阳性可以帮助我们来确定它，所以说，如果形态怀疑是一个淋巴母细胞淋巴瘤的话，一定要做一个TdT，TdT阳性了，就对你有帮助了。这里面要顺便提一下，就是淋

21、巴母细胞是比较特殊的，很幼稚的，早期的细胞，不管是T还是B，那么早期的淋巴母细胞它就有一些抗原表达的特殊性，我们从这T细胞淋巴瘤来看上面4个抗原。在最幼稚的T细胞CD3、CD5、CD2都不表达，这个时候抗原根本就没有出来呢。所以如果按照我们习惯性的检测T细胞抗体用CD3去检查T淋巴母细胞淋巴瘤的话，可能就检查不出来。也可能部分病例你能检查出来，那是因为它已经都分化到了胸腺被膜下了，皮质的这一部分发生的T淋巴母细胞淋巴瘤可以用CD3检测出来，如果还在前体胸腺的时候发生的T淋巴母细胞淋巴瘤它就是阴性的，所以有的时候CD3是阴性的，CD20也是阴性的，你可能就感到困惑了。我们前两天还遇到了一个病例，

22、44岁的一个病人，一看淋巴结全部被破坏了，弥漫性的，中小细胞，核分裂特别多，形态学上看上去是一个淋巴母细胞淋巴瘤。在外院看，说是淋巴瘤没有问题。但是一做免疫组化，CD20阴性，CD3阴性、CD45RO阴性、CD79阴性，这就困惑了，这到底是个什么淋巴瘤？如果有经验，看到这些中小细胞、弥漫、单一、核染色质细腻，就应该怀疑是淋巴母细胞淋巴瘤。结果我们染TdT是阳性，CD7弥漫阳性，CD43弥漫的弱阳性，Pax5阴性，这就是一个T淋巴母细胞淋巴瘤。所以如果怀疑是一个T淋巴母细胞淋巴瘤，不是选择CD3，而是选择CD7，你才可能把它染出来。那么如果是B淋巴母细胞淋巴瘤选择CD20它也是做不出来了，要选择

23、Pax5，才可以把B淋巴母细胞淋巴瘤做出来。如果不知道这些的话，有时候会感到困惑。知道是一个淋巴瘤，可是为什么染不出来？不知道是哪一种淋巴瘤，你可能撒大网，想会不会是NK细胞的，会不会是一些髓细胞的，粒细胞的，单核细胞的，这一系列的问题你可能都会考虑，撒大网去了，但是如果有了这些知识，选择抗体的时候，就会选择CD7、Pax5和TdT，如果你要上一个双保险，你就再选择一个CD34，就可以帮助你解决这个问题。所以这个图的含义就在这里。下面我们看看病理方面形态学的东西。图124幻灯片124.JPG (80.75 KB)2009-5-31 16:38在正常的一个淋巴结里面，T细胞、B细胞有自己固定的区

24、域。滤泡是B细胞所在的区域，CD20阳性，在滤泡之间和副皮质区，是T细胞所在的区域，叫做T区，T区里面就应该是T细胞多了，所以用CD3染色是阳性的。图125幻灯片125.JPG (99.37 KB)2009-5-31 16:38这个图是CD3染色的。可以看到滤泡间区和副皮质区是CD3阳性的，T细胞就在这里面。所以说如果不做免疫组化，根据形态学的认识，看到这些区域，绝大多数是T细胞，90%以上的都是T细胞，在正常的淋巴结里面就是这样的。我们再看下面这个图，我们说免疫组化帮我们认出这些T细胞、B细胞，如果没有免疫组化的时候怎么办呢？靠形态了，下面126就是靠形态。图126幻灯片126.JPG (1

25、32.2 KB)2009-5-31 16:38左上角这个地方是一个B区，右边这一部分有好多小血管，有血管的这些地方我们就叫做滤泡间区，或者叫副皮质区。这里面的细胞绝大多数都是T细胞。如果你拿不准，你就做个免疫组化，你如果拿得准，你就差不多可以把它定下，这些就是T细胞了，好，我们再把T区放大看看。图127幻灯片127.JPG (131.73 KB)2009-5-31 16:38低倍看到很多小血管，这是一个横断面，有很多小血管，因为在生发中心偶尔有些小血管，多数情况下是看不到的，并且是薄壁的，内皮细胞也不厚。但是看到这张图，这么多小血管，这一定是T区-T细胞所在的区域，绝大多数这些小细胞、中细胞都

26、是T细胞。这是我们平常通过它所在的部位来判断这是T细胞、还是B细胞，而不是针对每一个细胞去认它是T细胞、还是B细胞。图128幻灯片128.JPG (85.35 KB)2009-5-31 16:38这也是一个副皮质区，或者也叫T区。我们看看到底哪些细胞有可能把它认出来。真正这种最小的、圆的或椭圆的这种细胞，拿出一个来去认，是B1细胞？B2细胞？T1细胞？还是T2细胞？很难确定。实际上可能认得出来就是这些箭头所指的细胞。你看这是一些中等大小的细胞，核是扭曲的，不管我们从上面看有点长条的，在右中间右下细胞都是扭曲的、或者有个缺口，我们能够把这些细胞认出来，是一个T细胞，特别是在这个区域里面，这是一个

27、曲核的T细胞。在这个视野中间右一点，可以看见一个免疫母细胞，有一个中位核仁，这种细胞谁也说不好是一个T免疫母细胞还是B免疫母细胞，也许Lennert可以把它认出来。我们要认出来的话，要靠免疫组化了，看它表不表达CD20了或者表达不表达Pax5。如果它表达B细胞的抗原，它就是B的，表达CD3，它就是T细胞了。从整个区域来看，是一个T细胞区域。好，我们下面再看一个图。图129幻灯片129.JPG (96.12 KB)2009-5-31 16:38这是一个淋巴结，里面有5个滤泡，这边有4个滤泡我们认得很清楚，有生发中心，有套区。中下这三个滤泡之间有一个结节，这个结节他不是一个滤泡了，它没有套区，没有

28、生发中心，但是可以看得出，它确实是一个结节，这个结节就叫做T小结。实际上这个区域就叫做滤泡间区，它是T细胞所在的区域，它形成一个结节样的东西，是一个T小结。意思就是说这个结节主要的成分是T细胞。如果T小结变再进一步的扩大，那么就看到下面这张图了。图130幻灯片130.JPG (167.71 KB)2009-5-31 16:38这个T小结就不太清楚了，在视野的中间隐约可以看见还有一个结节样的东西，但是整个片子上看不到滤泡了，或者右下有点模模糊糊的滤泡，但是看不到清晰的滤泡，看不到有生发中心的滤泡。但是看到正中有一个隐约的结节，实际上这也是一个T小结，这个T小结已经扩大了，T小结进一步扩大的话就变

29、成这个图像。如果再进一步变大就叫做斑驳状改变或区域。意思就是说，在深染的小淋巴细胞背景中可以看到一些淡染的小斑点。这些小斑点里面主要是组织细胞、活化了的淋巴样母细胞或者免疫母细胞。其中大多数小细胞都是T细胞。T小结扩大了，形成斑驳状的区域。这种斑驳状的病变主要见于病毒感染、还有一些药物引起、接种后的一些反应。见到斑驳状的区域，一定不是淋巴瘤。很多T区增生经常出现斑驳状区域，如果没有经验的话，经常认成了T细胞淋巴瘤，因为有好多小T细胞，做CD3大多数是阳性的。如果这里面的大细胞多了，特别是活化的大细胞多了，可能当成弥漫大B细胞淋巴瘤，或者当成T细胞丰富的B细胞淋巴瘤。如果细胞再大一点，象免疫母细

30、胞这种核仁再大一点，可能就当成了霍奇金淋巴瘤。这些都是我们见到过比较惨痛的教训，把这些病变当成了淋巴瘤去诊断了，所以病人最后是进行了化疗。我们再看下面这一个。图131幻灯片131.JPG (121.13 KB)2009-5-31 16:38如果把这个斑驳状的区域再把它进一步放大，就可以看到一些小细胞，多数是小淋巴细胞，这些是T细胞，然后看到一些散在的、淡染的斑点里面有些大细胞，这些大细胞，就是组织细胞或者是活化的淋巴样母细胞。图132幻灯片132.JPG (100.94 KB)2009-5-31 16:38如果再把它放大，我们就可以看到在小细胞的背景中间有些大细胞，箭头所指的这些细胞都是活化的

31、淋巴样母细胞，上面正中的这个细胞是个典型的活化淋巴样母细胞，它的特征就是细胞比较大，核是圆形或者是椭圆形，核比较空，有多个核仁，有多个核仁是它最突出的特点，象芝麻点似的，有三个核仁，三四个核仁。另外，视野的正中箭头所指有一个中位核仁的大细胞-这个是免疫母细胞。免疫母细胞实际上也是一种活化了的淋巴样母细胞，它只是比较特殊，只有一个中位核仁，它的左边也有一个活化了的淋巴样母细胞，有两个核仁，其它的这些都是小淋巴细胞，这些大细胞如果多了的话，就容易当成淋巴瘤来看待了，以后我们可能会讲到。图133幻灯片133.JPG (60.55 KB)2009-5-31 16:38活化了的淋巴样母细胞有自己的免疫表

32、型特点。和其它生发中心里面的这些大细胞相比，形态有点相同，但是它在免疫表型是不一样的。其中的一个特点就是表达CD30。生发中心的这些大细胞-中心母细胞，表达CD10、Bcl-6；而这种活化的淋巴样母细胞，不表达CD10，不表达Bcl-6，它表达CD30。但是它的CD30是强弱不等的。不象是霍奇金淋巴瘤那么强，也不像大间变那么强。另外，这种细胞(活化的淋巴样母细胞)，绝大多数是B细胞，表达CD20，有一部分细胞也不表达，因为它在不同的成熟阶段，有些强，有些弱，有些不表达，这是活化的淋巴样母细胞的特点。图134幻灯片134.JPG (47.99 KB)2009-5-31 16:38另外，这种细胞跟

33、霍奇金淋巴瘤HRS细胞怎么鉴别呢？这种大细胞虽然它表达CD30，但不表达CD15。如果没有经验的话，容易当成霍奇金来对待。我们以前也遇到过会诊病例，看到了这些大细胞，一染CD30，阳性了，形态学也有点象，免疫表型也支持，好，诊断了霍奇金，拿去化疗。但是如果再做一个CD15，这些大细胞是不表达CD15的。图中间有一个中性粒细胞它表达了，其它大细胞没有表达。我在这儿顺便提一下，如果做霍奇金的这些检测，中性粒细胞是CD15的内对照，要染得特别深，棕黑色的深度了，霍奇金细胞有可能才出现信号。因为不同的病例，含的抗原多，跟普通染色一样，霍奇金细胞就表达了；但在多数情况下，要把CD15染得很深，霍奇金细胞

34、才会有阳性信号，出来的信号可能很弱，甚至只是在高尔基区有表达，或者核旁有一个点状的表达，因此，要用高倍镜去看，才认得出来。如果低倍镜一扫，可能把这些大细胞当成阴性，那么可能就把它漏掉了。本来可以帮助找到一个支持霍奇金的证据，但是现在看成阴性了，可能就不去考虑霍奇金或者否定了霍奇金了。我们要注意，在技术上要注意把它染好，在观察上要用高倍镜去判断。我们再往下看。图135幻灯片135.JPG (77.45 KB)2009-5-31 16:38刚才我们说：这些活化的细胞多数是B细胞，所以这些细胞CD20是阳性的，阳性是强弱不等的，也有一些大细胞是阴性的，这就是它的特点了。所以这些大细胞是处在不同的分化

35、阶段的，跟肿瘤是不一样的，肿瘤一般都处在同一个阶段，多数情况下是这样的，并且着色很强；而这个有强、有弱，有些是阴性的。右边这个图是CD3，小细胞是阳性的，大细胞是阴性的，但是偶尔我们也会看到有些病例这些大细胞是阳性的。有时候我们在Kikuchi病(组织细胞坏死性淋巴结炎)病变里面，特别是它以增殖为主的阶段的时候，可以见到一些大细胞，活化的细胞，它是表达CD3的。下面这个图是一个副皮质区，有毛细血管后静脉。我们简单提一下。图136幻灯片136.JPG (97.03 KB)2009-5-31 16:45这个图是正常的淋巴结，淋巴细胞是要循环的。我们都知道在淋巴结，淋巴细胞产生以后，增殖多了以后进入

36、淋巴窦、淋巴管，然后全身循环。但是还有一部分，它要回到淋巴结，它要把从外面受到抗原刺激的信息带到淋巴结里来。它怎么来的呢？它是通过血管进来的，通过血液循环来的。这些细胞进入的门户就是毛细血管后静脉。就是说，开始这个血管进入淋巴结的门部以后然后逐渐分支到了滤泡，然后就到了毛细血管，毛细血管再变成了静脉，在变成静脉以前，叫做毛细血管后静脉。它的分布主要是在副皮质区，就是T区所在的地方了。这些毛细血管后静脉的特点就是有高内皮细胞，这些细胞挺肥胖的，象肿胀了，淋巴细胞就从此处出来了。不管是T细胞、还是B细胞，它都可以出来。右边有个示意图，可以看到这些淋巴细胞逐渐迁徙出来。为什么它在这出来？有两种理论：

37、有的说在这个地方的内皮细胞-肥胖的内皮细胞上面有一种受体，淋巴细胞和它接触上，从里边穿过来了，直接经过内皮细胞穿过来；有些是从内皮细胞的缝里钻过来。不管它是哪种理论，这个地方是T细胞和B细胞进入淋巴结的门户，进来以后，它分布到各处。所以说淋巴方面它比较复杂，它这些细胞都是在运动的，不同的地方都是在运动。不像其它的组织相对固定，从生下来在那，就在那长。而淋巴细胞是移动的，所以我们在认识淋巴组织的病变的时候要用动态的观点，去认识它，这可以帮助我们来理解病变的变化。图137幻灯片137.JPG (48.12 KB)2009-5-31 16:45上边我们谈到的都是T细胞分化的过程，不象B细胞那么清晰，

38、但是大家可以了解这方面的一些基础的知识，能帮助我们应用。我们再简单的总结一下刚才这方面的内容。对于正常的T细胞，从形态学上来看，不太容易分出很多的类型，仔细辨认它形态学比较困难，所以要辨认它主要是免疫表型帮助我们辨认。因此，免疫组化成了我们淋巴组织疾病诊断中间或者认识中间必不可少的一个工具，我们应该重视它。既然正常的T细胞分化过程，从形态学认识困难，那么到了淋巴瘤，形态学上认识情况是怎么样的呢？实际上到了淋巴瘤里面，也是非常复杂的，也不像B细胞的淋巴瘤这样可以认出来。比如说，我们看一个弥漫大B，只要看到了中心母细胞或者是免疫母细胞，就可以说这是一个弥漫大B。另外，如果看到的是中心细胞和中心母细

39、胞，就可以说它是滤泡性淋巴瘤；看到了浆细胞，就可以说它是浆细胞淋巴瘤。但是看T细胞就不好说是哪一类型的淋巴瘤，因为在同样一种T细胞淋巴瘤里面，它的细胞形态都是变化的。比如说这个病人是小细胞，到了另外一个病人是中细胞，到了第三个病人可能是大细胞，第四个病人可能是间变样的大细胞，都是同样类型的淋巴瘤，形态差别很大。比如NK/T细胞淋巴瘤，它就可能出现这四种情况，在不同的病例里面，甚至在同样一个病例里面，这四种细胞都可能同时出现。这就复杂了，到底哪一个细胞能够代表NK细胞，从细胞上来认的话，没有哪一种细胞特点是NK/T细胞淋巴瘤所特有的。所以要综合很多的信息，才可以把它认出来。所以说，形态学方面相对

40、比较局限。当然了，一部分淋巴瘤我们是可以把它辨认出来的，比如说：间变性大细胞淋巴瘤。如果看到典型的大细胞，就可以把它认出来；T淋巴母细胞淋巴瘤，这些中小细胞、染色质细腻、核分裂多，这些可以认出来。实际上，除此之外，很多我们从形态学上认不出来了。如果就给你一张切片，什么都不告诉你，没有任何信息，你去认这些东西，你可能很难把它说出来是哪一种类型的T细胞淋巴瘤。因此，就得从另外一个角度去认识这些T细胞淋巴瘤，就不只是从形态学了，好！那怎么去认识它呢？要从下面这三个方面：1、要从T细胞的生物学行为去认识它；2、要从T细胞发生的部位、它的表现形式去认识它。这也是非常重要的，部位非常非常重要，部位本来是一

41、个临床上的东西，不是我们病理形态学的东西。所以，有人说T细胞淋巴瘤临床的信息比形态的信息更重要，待会我们会讲到，为什么？部位很重要；3、要根据细胞的起源，根据它的免疫表型去认识。如果我们从这三个方面去认识T细胞淋巴瘤的话，我们同样可以把T细胞淋巴瘤认识清楚，虽然它比B细胞淋巴瘤还多，按照2001年的WHO分类里面来看的话，有15个T细胞淋巴瘤，但是如果我们按照这三个方面综合起来理解，我们还是可以把T细胞淋巴瘤认得清楚。下面我们一个一个来看一看。下面我们看一看图138。图138幻灯片138.JPG (94.3 KB)2009-5-31 16:45根据生物学行为来认识这10几个T细胞淋巴瘤。生物学

42、行为是什么意思呢？就是说它的临床过程、它的发展的过程、生长的过程(就是根据它生长得快还是慢)、病人病情的发展得快还是慢，这样来认识它。根据它生长的快慢，我们把T细胞淋巴瘤分成了两大类：一个是惰性淋巴瘤，惰性就是它懒惰慢慢慢慢长大，缓慢生长的、恶性度很低的，所以我们就把它叫做惰性淋巴瘤。惰性淋巴瘤里面有三个，一个是蕈样霉菌病，一个是原发皮肤原发的间变性大细胞淋巴瘤，还有一个是T细胞大颗粒细胞白血病。这三个是惰性淋巴瘤，是低度恶性的淋巴瘤，有的时候我们也叫做低级别淋巴瘤。剩下的十几个都是侵袭性淋巴瘤，都是恶性度比较高的淋巴瘤。所以说，根据它的长的快慢，就可以知道这个淋巴瘤到底应该属于哪一种淋巴瘤。

43、这个信息实际上也是有一定价值的，或者在某个情况下还是很重要的。比如说来了一个病人，皮肤长了一个病变，先不说它是斑片还是肿块，他说我这长了有2个月，它就长得很大了或者长得很多了，那么片子一看在表皮或者真皮、表皮里面有些浸润了，有些象“小脓肿”一样的病变，一看这就是典型的蕈样霉菌病，那么我们病理可能就诊断这个是蕈样霉菌病。这样就没有考虑其他方面，只是从形态学上考虑了。我们说你可能错了，为什么啦？他病史就2个月，蕈样霉菌病是一个惰性淋巴瘤，是一个生长很缓慢的淋巴瘤，它是要长好多年好才可能到你医院来看病的淋巴瘤。蕈样霉菌病开始往往呈斑片样的，是一个象身上长了癣似的。我们可以想象一下，如果一个人身上长了

44、癣，他会马上去医院吗？不会的。他会随便找点药、买点药，抹一抹可能就好了，然后再不行复发了，就再抹抹，然后越来越大，可能到了一、两年了、好多年了，他可能会到医院去看皮肤科，到那时才怀疑它是这个病或那个病，真正到了皮肤做病理活检、到了病理科来的时候，早都过了好多年了。所以你看到2个月就到你这里来了，有表皮浸润的，你就认为是蕈样霉菌病，那多半错了。有这么一种说法，如果皮肤科医生都没有诊断蕈样霉菌病的话，病理医生去诊断蕈样霉菌病多半要错，意思就是说临床信息非常重要，临床医生、皮肤科医生都没有怀疑是蕈样霉菌病，我们病理医生只从形态学上看，可能就错了。我们看见一个病变的时候要了解它的临床信息，这很重要，它

45、长得快还是慢，这很重要。如果临床信息和形态学看到的不吻合的话，要特别小心，要慎重，要多找一些证据再去判断。所以说生物学行为可以把一些淋巴瘤分开。在诊断中间要考虑到这个因素。我有些时候是这样的，在形态学诊断完了以后，把临床上的信息对照一下，看它吻合不吻合，如果吻合，这个诊断就做出去了，心里比较踏实。如果不吻合，我就重新检讨一下我们的形态是不是看对了，我们的免疫表型是不是做对了，或者是不是还要增加一些免疫表型，来帮助我们进行判断。这是第一个根据生物学行为需要判断的。图139幻灯片139.JPG (91.27 KB)2009-5-31 16:45这是根据病变的部位和主要的表现形式。部位好理解了，就是

46、好发在哪个部位，原发在哪个部。表现形式就是它以肿块的形式表现出来呢？还是白血病的形式、还是播散形式表现出来。这种信息其实是一种临床的信息，这个信息非常重要，这个信息的重要性达到了什么程度，就相当于我们B细胞淋巴瘤分化的各个阶段，它是分化到了那个阶段这样。所以有些时候给你一张片子不告诉你部位，你可能很难把这个T细胞淋巴瘤分出来这么多类型，但是一知道了部位，好多淋巴瘤就清楚了，不需要做很多分析，就差不多可以猜出各八九不离十。根据这个部位可以将T细胞淋巴瘤分成这么几种：经常出现白血病形式的或者全身性播散性的病变，这里有5个淋巴瘤，一个就是前淋巴细胞白血病，第二个就是T细胞大颗粒细胞白血病，还有一种侵

47、袭性NK细胞白血病，再有一个Sezary综合征，蕈样霉菌病发展到一个晚期阶段了，还有成人T细胞淋巴瘤/白血病，这5种是经常出现白血病。实际上这些白血病我们见到的并不多，因为在临床上，白血病从血液里就可以查出来了，不需要到病理科做活检。我们平常不要把重点放到这上面特别是对初学者来说，不要放到这上面，你见不到几个病例，也弄不清楚，看了书也忘了，你先不要放到这上面，等你碰到这样的病例，你再去看它。那么另外一个常发生的部位就是淋巴结，大家都知道淋巴结是一个很重要的器官了，T细胞淋巴瘤可能发生，T细胞淋巴瘤里面并不是所有的都要表现在淋巴结里面，有一部分经常发生在淋巴结里，包括三种，一种是外周T细胞淋巴瘤

48、(非特殊类型)，还有一种就是血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，特别是血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，你很少听说在结外发生血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤的，所以一般都是从淋巴结里面长出来的，如果你拿了一块皮肤或者一段肠子，你说这是一个血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，说不定你可能就错了。你如果要诊断对的话，你证据要非常充分，所有的这些指标你差不多都要具备，或者绝大多数要具备，可能才诊断得了，并且排除了其它的能想到的T细胞淋巴瘤，才能诊断它。还有一个就是间变性大细胞淋巴瘤，就是原发性系统性间变性大细胞淋巴瘤，不是指的皮肤，这个瘤多数情况下是发生在淋巴结的，实际上也有相当部分发生在结外，把它归类的话，因为淋巴结发生多，

49、所以就把它归到主要发生在淋巴结的这一类里面。另外一些淋巴瘤常发生在结外。结外的-这个里面有些独特的，帮助确定淋巴瘤的类型非常重要。因为发生在皮肤的蕈样霉菌病，如果一个胃取下来你诊断蕈样霉菌病，你肯定就有问题了，你要怀疑，它是一个皮肤的原发病，很少跑到其它地方去，到了晚期可能也不一定跑到胃肠道里面去，也很少跑到淋巴结去，但它晚期可以，多数情况下它还是在皮肤，到处发，开始是一些斑片，然后是红皮病，最后是Sezary综合征这一类的，这样一个改变。另外你看皮肤原发的间变性大细胞淋巴瘤，这个淋巴瘤也很少累及到淋巴结，它主要还是在皮肤，皮肤反复长。再一个皮下脂膜炎样的T细胞淋巴瘤，这更是在皮肤了，皮肤下边

50、的，实际上局限再皮下脂肪里面长的东西，就在这里面长。再有一个，经常发生在皮肤的母细胞样的NK/T细胞淋巴瘤，先发生在皮肤，也可发生在淋巴结，但多数还是在皮肤，所以你看见一个病变发生在皮肤，差不多你就在这个范围去搜集一下了，看看是不是这四个类型的淋巴瘤，就不要在这15个淋巴瘤里面撒大网去找。再有一个其它部位的，比如说，发生在鼻子的，多数鼻腔里面的NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。在鼻子里面，特别是鼻腔里面发生的T细胞，多半就是这个东西了。肠病型T细胞淋巴瘤，发生在肠道的、特别是小肠的，你看见又是一个T细胞，诊断这个差不多。当然肠道里不只个，有条件你可以更细致的把它确定下来，如果你没有条件，你做T细胞标记

51、你也差不多把它定到这里面来，再除外其它类型。再一个肝脾/T细胞淋巴瘤，差不多都是发生在肝脏、脾脏，在窦里长，再结合一下免疫表型，是T细胞，差不多就可以诊断了。所以说这个部位非常重要，知道了部位，差不多这个淋巴瘤大概的情况就知道了，如果要做得非常准确，要多做一些免疫表型，可能做一些病毒检测、分子遗传学检测，这些差不多就可以定下来，所以这个部位非常非常重要的。图140幻灯片140.JPG (87.26 KB)2009-5-31 16:45再有一个重要的就是细胞的起源。实际上就是细胞的免疫表型了。形态学虽然把这些细胞认不出来，但是免疫表型可以帮助我们解决好多问题。那么免疫表型怎么去做呢？总体分成三大

52、类：一个是表达细胞毒性的免疫表型，第二个是表达NK细胞的免疫表型，还有一个就是表达普通细胞的免疫表型。就是说我们从它的正常分化可以看得出来：T细胞有一部分它要表达细胞毒性分子，CD8阳性的T细胞它要表达细胞毒性分子，细胞毒性分子包括3个：粒酶B、TIA-1和穿孔素。只要表达CD3，又表达这三个细胞毒性分子的-我们就叫做细胞毒性T细胞淋巴瘤。它包括了这六个类型的T细胞淋巴瘤：皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤，肠病型T细胞淋巴瘤，大颗粒细胞白血病，皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤，系统性间变性大细胞淋巴瘤和肝脾/淋巴瘤。一看细胞毒性分子阳性了，就从这六个里面去考虑。再有一个就是表达NK细胞的，这是表达CD56的

53、，那么侵袭性的NK细胞白血病，侵袭性结外淋巴瘤的鼻型，还有就是母细胞的NK细胞淋巴瘤，这三个是NK细胞的。实际上NK细胞淋巴瘤鼻型比较复杂一点，这个里面混杂有各种各样的细胞在这里面，但是目前把它归类归到这里面。不过大多数淋巴瘤是表达CD56的，但是也有一部分表达细胞毒性分子，我们说了，NK细胞可以有一部分表达细胞毒性分子的，还可以表达一些T细胞的标记，它比较复杂一些。如果不表达细胞毒性分子，又不表达CD56，那么就把它归到普通型的T细胞淋巴瘤里面。这里面有5个，它们是外周T细胞淋巴瘤非特殊类型，还有成人T细胞淋巴瘤，日本人经常发生的，我们中国人很少很少，是一个地方性病，再有一个蕈样霉菌病、Se

54、zary综合征，还有血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，前淋巴细胞性白血病。现在我们有了三方面的信息，它的生物学行为、它的部位、它的细胞起源、或者叫它的免疫表型。如果我们把这三个信息综合起来，那么我们再来确定一个淋巴瘤，就相对比较容易了。如果我们不知道这样做，看到这15个淋巴瘤，脑袋就大了，这么复杂，怎么回事，这种东西，细胞也认不出来，大大小小变化这么多。但是你如果把这三个方面综合考虑，我们就知道了。下面我们看第141图。图141幻灯片141.JPG (91.87 KB)2009-5-31 16:45根据上面三个信息，特别是两个信息总结起来，我们总结了一个诊断淋巴瘤的程序，特别是对淋巴瘤还不太熟悉的大

55、夫，程序可能能帮助你把这十几个T细胞淋巴瘤弄清楚。开始是这样的，我们看形态，如果看到形态象个淋巴瘤了，淋巴结结构破坏了，细胞单一成片了，这是个淋巴瘤了，淋巴瘤到底是霍奇金还是非霍奇金，一看容易分出来了。如果是非霍奇金，我们就要进一步分是T细胞的还是B细胞的，那么我们就要做两个T细胞的标记、B细胞的标记，看看到底是T细胞还是B细胞。如果CD3阳性和CD43阳性，说明它是一个T细胞，反过来，你看CD20阴性了，CD79a阴性了，那么它不是B细胞，这样就差不多可以确定下来了，这一个病例是一个T细胞淋巴瘤。那么是T细胞里哪一种淋巴瘤类型？就要回答这个问题，就要看它的免疫表型，到底是普通型的T细胞淋巴瘤

56、、还是细胞毒性的T细胞淋巴瘤、还是NK细胞淋巴瘤，所以我们就应该进一步从这个方面来检测它。检测细胞毒性的T细胞淋巴瘤采用抗体有三个：粒酶B、TIA-1、穿孔素。但是我们喜欢用粒酶B，粒酶B它的特异性比较高。TIA-1虽然也可以用，它的敏感更高，但是它特异性差一些，它除了把细胞毒性细胞染上，还可以把一些组织细胞和粒细胞染上，特别是形态学上你把这些细胞分不出来的时候你去染它，就给你弄糊涂了。第二个，用CD56去染NK细胞，看它阳不阳性，这两个组合到一起，就可以出现三种情况：一个是左边的这种情况，我们看CD56阴性，细胞毒性分子阴性，这两个都阴性了，这就是一个普通型的T细胞淋巴瘤，刚才我们说了，普通

57、性淋巴瘤有5个，就是下边这5个：非特殊类型的外周T细胞淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、前T细胞白血病。所以它开始有15个淋巴瘤弄不清楚，经过这两个抗体一染现在只剩下5个了。这是一种情况，好！下边我们看第二种情况，中间的这一个，如果CD56是阴性的，就是NK细胞是阴性的，或者少数细胞是阳性的，但是细胞毒性分子粒酶B是很广泛的阳性，那么这就是一种细胞毒性T细胞淋巴瘤，细胞毒性T细胞淋巴瘤有6种：皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肠病型T细胞淋巴瘤、大颗粒细胞白血病、皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤、系统性间变性大细胞淋巴瘤、肝脾/T细胞淋巴瘤。15个淋巴瘤只剩下6个淋巴瘤了，待

58、会再对这6个淋巴瘤进一步分析。好！如果出现了第三种情况，出现了右边的这个CD56阳性，细胞毒性分子阴性或者一部分细胞是阳性，那么就把它归到NK细胞淋巴瘤/白血病里面来了，这里面有三个：一个是侵袭性的NK细胞白血病，一个是鼻型NK细胞淋巴瘤，还有一个母细胞NK细胞淋巴瘤，就剩下这三个了。到了这一个水平，就是最下边的这三个，框里的，一个是有5个，一个是有6个，一个是有3个，这三个框里的再怎么来区别呢？这时候部位就用上了，我们就看它的部位到底是哪个地方发生的，这个病例到底是哪个部位？如果我们说这个是肠道发生的，它又是表达细胞毒性分子中间的一个，那么首先想到这是一个肠病型T细胞淋巴瘤，首先想到它了，如

59、果没有办法进一步确认的话，你诊断它也八九不离十的，如果你还有进一步手段的话，还可以做一下CD4、CD8，如果有其它的EB病毒的检测，也可以帮助你来做一做。这个时候我们就根据它的部位、年龄、血象，再回过头看一看它的形态。比如说，肠病型T细胞淋巴瘤在上皮中间经常有单个细胞的T细胞，在这里面就可以看一看，另外肠病型T细胞淋巴瘤它有一个特点，经常有穿孔，经常在肠道里面是多发的肿块，有时穿孔经常是同时穿孔，两个肿块或者三个肿块经常是同时穿孔，就这么奇怪，在报道中间是这样，在我们自己的病例里面也是这样，这是它的特点。当然以前他有一个慢性肠病的病史。实际上在中国你去问，多半是问不出来他有一个慢性肠病病史，可能阿拉伯人他们有这些病史，我们中国差不多以急腹症的形式来就医，一检查、打开看看肠道里面有多个肿块都穿孔了，这时候我们一看这些中等大小的细胞、或者一些