原位肝移植病人ICU血流动力学及器官功能管理

1、原位肝移植术后早期超正常化氧输送对预后的影响管向东 何晓顺* 陈娟 欧阳彬 陈敏英 黄文起*摘要 目的：评估原位肝移植后超正常化氧输送（DO2I）对器官功能衰竭发生率与死亡率的影响。方法：前瞻法临床研究1999年10月至2002年1月期间我院器官移植中心连续31例接受原位肝移植（OLTX）成年病人。OLTX术后病人进入外科重症加强医疗病区（SICU），随机分为治疗组与对照组。治疗组在常规治疗的基础上治疗目标是术后第一个24小时的DO2I>600ml/minm2，方法包括血制品及晶体液的输入、儿茶酚胺类和洋地黄药物的使用。对照组常规治疗。获取所有病例的资料包括初始、12、24、48、72小

2、时APACHEII评分、血流动力学和氧动力学参数。结果：治疗组20例，对照组11例，两组病人术前APACHEII评分无显著差异。两组病人在器官衰竭数目，住ICU时间，死亡率方面无显著差异。亚群分析表明，按照第一个24小时DO2I达到的水平，病人可明确分为两组，A组（超正常化氧输送组），第一个24小时的DO2I>600ml/minm2组19例（治疗组达到者14例，对照组自身达到者5例，0.10<p<0.20）；B组，第一个24小时的DO2I<600ml/minm2组12例（治疗组不能达到者6例，对照组6例）；两组资料比较表明，A组器官衰竭数目（p<0.01）、住IC

3、U时间(p<0.01)以及死亡率(p<0.05)较B组显著降低。结论：虽然治疗组与对照组比较未能显示出显著差异，但是亚群分析强烈表明：OLTX手术后，无论是治疗结果或自身产生的超正常化DO2I病人，与正常水平DO2I病人比较，器官衰竭与死亡率显著减少。这一研究结果提示早期的超正常化DO2I可能是OLTX手术后较好的治疗目标之一。 关键词：原位肝移植 氧输送 死亡率 近年来,我国原位肝脏移植术（OLTX）技术迅速发展，术后存活率有较大提高，OLTX已成为终末期肝病的治疗选择。OLTX术后并发多器官功能衰竭（MOF）的发生率达3040%，且依衰竭器官数目的多少，术后MOF病人死亡率40

4、100%1，严重影响了OLTX术后存活率和医疗资源有效利用。国内外研究表明，超正常状态氧输送（DO2I）的外科高危病人有较好的预后，MOF的发生率及死亡率减少2，3。本研究拟评估原位肝移植后超正常化氧输送（DO2I）对器官功能衰竭发生率与死亡率的影响。 1材料与方法本研究采用前瞻法，研究对象为1999年10月至2002年1月期间我院器官移植中心连续31例接受原位肝移植（OLTX）成年病人。OLTX术后病人进入外科重症加强医疗病区（SICU），随机分为治疗组与对照组。两组病人术前及手术条件均衡比较包括年龄，性别，移植类型，冷、热缺血时间，无肝期时间、急性生理学与慢性健康状况评分II（APACHE

5、II）。手术后常规治疗包括免疫抑制剂、呼吸、循环支持、营养支持、对症处理等。治疗组在常规治疗的基础上治疗目标是术后第一个24小时的DO2I>600ml/minm2，方法包括血制品及晶体液的输入以保证有效循环血容量及保持血红蛋白浓度>12g/dL、儿茶酚胺类(如果血压正常，Dopamine315ug/kg min,或/和Dobutamine315ug/kg min)和洋地黄药物的使用。对照组常规治疗。DO2I的计算公式：CI×Hb×SaO2×13.4（正常值520-570ml/minm2），氧消耗量（VO2I）的计算公式：CI×Hb×

6、（SaO2- SvO2 ）×13.4（正常值110-160ml/minm2）。在手术后初始、12、24、48、72小时获取所有病例的氧动力学资料。器官功能不全/衰竭的评定标准参照表1。所有病例随访至出院或死亡，记录每例转归。统计学采用t检验，P<0.05作为差别有统计学意义，P<0.01作为差别极其有统计学意义。表1.器官衰竭的确定 受累系统器官 指 标肝TB>34umol/L, ALT和LDH>正常2倍，肝昏迷二级以上。呼吸PaO2/FiO2<200(PAWP<18mmHg),需呼吸机支持>3天。肾尿量<400ml/24h, Bun&

7、gt;15mmol/L, Cr>177umol/L。心血管MBP<7.9kPa(60mmHg),CI<2.5L/min·m-2,需正性肌力药物。血液DIC：BPC<60×109/L, FG<1.5g/L, Pt>20秒，3P（+）。胃肠肠麻痹， 应激性溃疡， 胃肠粘膜出血。代谢需胰岛素降血糖<12mmol/L, 血乳酸4.0mmol/L,血K+<3或>6mmol/L,BE<-10mmol/L。中枢神经系统GCS*<10分。*:Glas Coma 昏迷评分。 2结果治疗组20例，对照组11例，两组病人术前及手术

8、条件均衡比较无显著差异（表2）。第一个24小时，治疗组DO2I 637±118 ml/minm2，VO2I 136±38 ml/minm2，对照组DO2I 601±99 ml/minm2，VO2I 124±43 ml/minm2。两组间DO2I 和VO2I值比较无显著统计学意义。两组病人在器官衰竭数目，住ICU时间，死亡率方面无显著差异（表3）。表2，治疗组与对照组病人术前及手术条件的均衡比较病人情况治疗组（20人）对照组（11人）年龄（岁）男/女术前APACHEII评分移植类型热缺血时间冷缺血时间无肝期时间42±1415/58±2原

9、位3'30''±54''7°54'±2°12'1°32'±22'44±68/39±3原位3'41''±1'6''7°29'±1°51'1°24'±27'表3，治疗组与对照组预后比较治疗组（20人）对照组（11人）器官衰竭数目死亡数（%）住ICU时间154（20%）7±4113（27%）9±

10、;5进一步的亚群分析表明，按照第一个24小时DO2I达到的水平，病人可明确分成两个组，A组（超正常化氧输送组），第一个24小时的DO2I>600ml/minm2组19例（治疗组达到者14例，对照组自身达到者5例，0.10<p<0.20）；B组，第一个24小时的DO2I<600ml/minm2组12例（治疗组不能达到者6例，对照组6例）；两组病人术前及手术条件均衡比较无显著差异（表4）。两组预后资料比较见表5。可见A组器官衰竭数目、住ICU时间以及死亡率较B组显著降低。其中A组死亡病例中有一例为术后合并脑出血死亡。表4，A组与B组病人术前及手术条件的均衡比较病人情况A组（

11、19人）B组（12人）年龄（岁）男/女术前APACHEII评分移植类型热缺血时间冷缺血时间无肝期时间41±1014/58±3原位3'21''±34''7°42'±2°12'1°25'±31'45±79/39±3原位3'45''±1'0''7°51'±1°45'1°31'±17'表5，亚群

12、资料比较A组（19人）B组（12人）P值治疗组（14）对照组（5）治疗组（6）对照组（6）DO2I （ml/minm2）703±175687±119489±97503±85<0.01VO2I（ml/minm2）131±41124±33101±25107±27<0.05器官衰竭数目9378<0.01死亡数（%）2（11%）02（17%）3（25%）<0.05住ICU时间5±36±28±310±5<0.01注：P值表示A组与B组总体比较。 根据手术后

13、初始、12、24、48、72小时获取所有病例的氧动力学资料，我们绘制了A组与B组的DO2I 与VO2I的时间变化趋势图（图1）。可以看出，在第二和第三个手术后24小时，A组与B组比较仍然维持较为显著的差别。3讨论 近年来，国外以Shoemaker等人为代表，提出了外科高危病人的超正常氧输送（Supranormal DO2I）的概念4，5。指出外科高危病人由于病理状态下组织的氧需求的异常增高，氧耗对氧输送的关系，表现出病理性的依赖关系，导致外科高危病人围手术期存在均不同程度的组织“氧债”现象。由于氧输送能力不能满足创伤后重要组织脏器的氧需求，从而无氧代谢增加，血乳酸增高，重要组织脏器的功能障碍直

14、至衰竭的发生率和死亡率增加4,5,6。而外科高危病人术后早期的或“超正常水平”DO2I状态可显著降低MOF发生率，存活率增高。在这一个基本问题的认识上，获得了普遍的认同7，8。前瞻性的随机对照研究表明，对外科高危以超正常氧输送“最优化（optimizing）”或超正常DO2I（DO2I>600ml/minm2）作为治疗终点目的，可以使病人器官功能衰竭发生率显著减少，改善存活率4，9。OLTX是终末期肝脏疾病基础上的严重创伤，手术中及手术后早期完善重要组织脏器及系统的管理，是OLTX获得成功的重要工作内容之一10，11。有目的前瞻性研究OLTX术后早期最优化DO2I至“超正常水平”为目标对

15、OLTX术后患者预后的影响方面，国内外均无文献报道。近年来的OLTX围手术期的氧动力学研究表明，OLTX病人的组织氧合状态对供肝功能和预后有着极为重要的意义1216。Stanley等的研究表明，与OLTX术后早期有高水平DO2I状态的病人比较，OLTX术后早期低DO2I的病人的MOF发生率高出5倍，死亡率显著增高，93%的死亡病人至少有两个或以上的器官功能衰竭17。我们在研究中主要采用的通常的心肌正性肌力的儿茶酚胺类药物增加心排出量，从而增加DO2I，这种方法的安全性在以往的提高危重病人DO2I的研究中得到肯定，而且被认为有利于OLTX手术后脏器的灌注18，19。本组研究中，治疗组与对照组的比较显示出了DO2I增高的趋势，但无论是DO2I、VO2I还是器官功能衰竭的发生率与死亡率均没有统计学的显著差异。潜在的限制原因可能有二：本研究时间跨度较长，7年之间的某些治疗手段如免疫抑制治疗的改进可能影响进入不同组的病人的预后；再者是样本较少，31例研究对象，7例死亡，其中1例合并脑出血，对结果的分析产生一定程度的影响。然而，亚群资料分析结果表明，无论是治疗结果还是自身产生的超正常化DO2I病人，与DO2I<600 ml/minm2病人比较，