朱俊：房颤的药物治疗——节律控制与室率控制

1、朱俊：房颤的药物治疗节律控制与室率控制医脉通 2014-09-30 发表评论(1人参与) 分享在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，阜外心血管病医院的朱俊教授做了题为房颤的药物治疗：节律控制与室率控制的精彩报告。一、节律控制与室率控制在指南中的地位近年来，节律控制与室率控制在房颤管理指南中的地位不断变化。美国及欧洲（ACC/AHA/ESC）房颤指南中处理策略的表述变化：2001年指南中，处理策略的地位从高到低依次为节律控制室率控制抗凝；2006年指南为室率控制抗凝节律控制；2010年指南为抗凝室率控制节律控制。这一变化充分地体现在房

2、颤处理流程当中，当患者诊断为房颤后首先要考虑抗凝治疗，其次再考虑室率控制±节律控制。总之，房颤治疗的理念发生了巨大的变化。从理论上讲，节律控制理论有很多好处，包括：缓解症状，改善血流动力学，避免心动过速性心肌病，减少电/机械重构，减少血栓栓塞，减少死亡以及减少因心血管原因住院等。但是，我们回顾室率与节律控制比较的临床试验发现，几乎没有试验能够证实节律控制优于室率控制。为什么理论和临床实践得出的结论不一致呢？朱俊教授分析，节律控制没有改善患者预后的原因包括以下几个方面：（1）药物原因：没有找到一个好的药物？（2）试验原因：没有真正维持窦律？（3）方法原因：一定要抗心律失常药物控制？还是

3、考虑上游治疗？射频消融？（4）其他因素：控制了房颤而忽略了抗凝？通过分析，朱俊教授指出，也许并不是节律控制真的不好，而是我们没有找到一个好的方法。例如，AFFIRM试验的事后分析显示，真正维持窦律患者的死亡率实际上是下降的。关于射频消融，目前的一些试验得出的结论都是很好的，但是其长期效果和终点如何呢？我们还要等待CABANA和CASTLE-AF这两个临床试验的结果。二、指南推荐2010ESC房颤指南中，根据房颤的自然进程采取的处理策略有所差别。从没有房颤、隐匿性房颤、阵发性房颤到持续性房颤到长期持续性房颤再到永久性房颤，室率控制从发现房颤开始贯穿始终，而节律控制是适合于某些阶段的治疗策略。抗心

4、律失常药、射频消融被定义为“症状控制”性治疗，并没有被证明能够改善预后。2010ESC房颤指南推荐中无论是阵发性、持续性还是永久性房颤，首先都考虑室率控制，如果室率控制后仍有症状、没有维持窦律，我们再考虑节律控制。2010ESC房颤指南：房颤的症状EHRA分级房颤急性室率和节律控制的目的是：（1）防止血栓-栓塞事件；（2）迅速改善心脏的功能。应根据症状决定房颤的治疗策略：（1）对于大多数患者，紧急控制患者的心室率；（2）对于症状比较严重的患者，考虑恢复患者的窦性节律。1、急性控制心室率I类适应证：（1）急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰

5、患者中应慎用（A）。（2）在心衰和/或低血压合并房颤的患者，推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）。（3）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）。2、长期室率控制（1）根据患者的情况选择受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛（包括联合应用）控制心室率。（2）静息心率在110次/分以下就可以接受，但若症状明显，可控制在80次/分以下。（3）活动时有症状的患者可用运动试验或Holter评价心率控制情况并避免心动过缓。（4）阵法房颤不应单独使用地高辛控制心室率。3、房颤患者的转律流程需要转律的血流动力学不稳定的房颤包括：（1）合并心肌缺血：ACS；（2）有症状的低血压：如肥厚梗阻性

6、心肌病；（3）急性心衰，合并低血压或休克；（4）预激合并快速房颤；（5）室率控制无法缓解患者的症状。以上情况一般指新发生的或阵法房颤，永久性房颤一般不包括在内。但是，判断是否为新发房颤有时存在困难。房颤转复方法的比较药物转复房颤：2006与2010年指南推荐级别ESC指南对抗心律失常药物维持窦律的意见：（1）治疗的目的是为了减少房颤相关症状；（2）抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的；（3）临床上成功的药物治疗是减少房颤复发，而不是使其彻底消除；（4）若单一药物治疗失败，用另一药物则可能会达到治疗目的；（5）药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见；（6）选用抗心律失常药物首先考虑其

7、安全性，其次是疗效。上表中所有药物推荐级别的改变并不是因为疗效变化，而是出于节律控制时安全性的考虑：（1）氟卡胺、普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，有其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用；（2）伊布利特级别下降：容易发生尖端扭转性室速；（3）胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好；若未转复也可控制心室率。不同指南药物转复房颤的推荐差别从2006年指南的I，A调整为IIa，B。长期口服药物维持窦律方面争议较大。如果患者没有或伴很轻的器质性病变，可选的药物较多，决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔，如果无效可选胺碘酮；如果伴有器质性病变，则根据患者具体情况选用

8、相应的药物；对于有心衰的患者只推荐胺碘酮。4、我国维持窦律的建议没有或轻度器质性心脏病：（1）普罗帕酮：150mg q8h开始，可增加至200mg q6h；（2）莫雷西嗪：剂量同普罗帕酮；（3）索他洛尔：80-160mg bid，比较适合于冠心病；（4）无效可用胺碘酮。器质性心脏病（特别是有心衰的患者）：胺碘酮。5、胺碘酮维持窦性心律的用法负荷量：（1）静脉加口服：静脉用法同前，若具备条件可以同时开始口服（最重要的是甲状腺功能检查要正常）；（2）口服负荷：可以减慢负荷0.2 tid 7-10天后0.2 bid 7-10天（负荷7.2-10g）；一般不需要快速负荷。维持量（主要为安全性调整）：（

9、1）一般从0.2 qd开始，无特殊情况3个月内不要调整；（2）3个月后根据情况确定是否调整；（3）维持良好，可以逐渐减量，从0.2 qd每周5天开始，以后还可以持续减量。每次减量要观察至少3个月；（4）若疗效不理想，可以考虑再负荷后加量，但不推荐超过0.3 qd。6、决奈达隆应用建议2011年9月，欧洲药品局发布了限制决奈达隆应用的建议。建议中仍然肯定了该药在阵法和持续性房颤患者中的效益，但鉴于潜在的肝、肺和心脏副作用，提出应在考虑选择其他药物后使用决奈达隆；还提出了其他几点意见：（1）决奈达隆不应用于目前存在房颤的患者；（2）该药必需在有经验的专家监测下使用；（3）如果房颤复发，应该考虑停用；（4）不能用于以往胺碘酮治疗出现肝、肺损害的患者；（5）要定期检查肝功能和肺功能，在治疗的前几周一定要密切监测肝功能。注：该药在我国已获批准，但还未上市。小 结 节律控制和室率控制在房颤治疗中的定位为症状控制措施 二者的选着除了根据症状的轻重外，还需要考虑患者的意愿和要求 改善症状的措施应以安全性为第一目标 节律控制在改善预后方面的证据至今还十分脆弱 房颤的综合治疗（包括抗凝和上游治疗）是改善预后和症状的正确途径更多精彩内容>>>2014年中