支气管哮喘武付霞

1、支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 可逆性气流受限可逆性气流受限当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的的 气道高反应性气道高反应性这种慢性炎症导致易感个体这种慢性炎症导致易感个体气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）共同参与共同参与 反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿

2、可经治疗常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。缓解或自行缓解。免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景遗传学背景发病机制发病机制上皮上皮肺泡隔肺泡隔平滑肌收缩平滑肌收缩炎症，水肿炎症，水肿正常人正常人哮喘病人哮喘病人1吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。2食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。3呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。4强烈的情绪变化。5运动和过度通气。6冷空气。7药物（如阿司匹林等）。8职业粉尘及气体。病因病因病理生理特点病理生理特点 气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉

3、挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑是造成患儿气道受阻的原因病理改变（病理改变（pathological） 支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建。气道高反应（气道高反应（AHR） 是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。 症状： 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重；发作时呼吸困难；严重病例端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰 体征：桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音；“闭锁肺”

4、是哮喘最危险的体征；粗湿罗音 哮喘持续状态：在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难临床表现临床表现哮喘的诊断标准（哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状）：具备典型症状者者具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发清晨发作或加剧作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼

5、气相延长相延长支气管舒张剂有显著疗效支气管舒张剂有显著疗效除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（哮喘诊断标准（2）：无典型症状者）：无典型症状者临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效支气管舒张试验阳性；吸入速效 2 2受体激动剂

6、后受体激动剂后15min15min第一秒用力第一秒用力呼气量增加呼气量增加1212抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服( (或吸入或吸入) )糖皮质激素治糖皮质激素治疗疗1-21-2周后，周后，FEVFEV1 1增加增加1212最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率( (连续监测连续监测1-21-2周周)20)20咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据（

7、诊断依据（1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件）：）：咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和( (或或) )清晨发作或加重，以清晨发作或加重，以干干咳为主咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和( (或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率( (连续监测连续监测1 12 2 周周)20)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性

8、5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟多见于早产和父母吸烟者者 主要原因是环境因素导主要原因是环境因素导致的肺发育延迟致的肺发育延迟 大多数患儿在大多数患儿在3岁之内岁之内喘息逐渐消失喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 3岁前起病岁前起病 主要表现为与急性呼吸主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘道病毒感染相关的反复喘息息 喘息症状一般持续至学喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在龄期，部分患儿在12岁时岁时仍然有症状仍然有症状 无特应症表现，也无家无特应症表现，也无家族过敏史族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 有典型的特应症，往往伴有

9、典型的特应症，往往伴有湿疹有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成哮喘症状常迁延持续至成人期人期 气道有典型的哮喘病理特气道有典型的哮喘病理特征征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。哮喘预测指数：识别持续性哮喘哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿高危患儿哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险因素项主要危险因素或或2项次要危险因素项次要危险因素

10、如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗规范治疗主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和

11、缩短喘抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗治疗26周后进行再评估周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期缓解，必须定期(36个月个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测肺功能检测 有助于哮喘确诊，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要

12、依据之一有助于哮喘确诊，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一 对于对于FEVFEV1 1正常预计值正常预计值7070的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性道反应性 对于对于FEVFEV1 1 2d/周或周或2d/周但周但多次出现多次出现有有2次次/周周有有正常预计值或正常预计值或本人最佳值的本人最佳值的80%在任何在任何1周周内出现前述内出现前述1项特征项特征2-3次次/年年未控制在任何在任何1周周内出现内出现3项项 “部分控制部分控制”中的特征中的特征3次次/年年哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时走路时

13、说话时说话时休息时休息时体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神意识可有焦虑、烦躁可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有通常有通常有胸腹反常运动胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫双相响亮、弥漫双相减弱及至消失减弱及至消失脉率略增加略增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则奇脉（kPa）不存在不存在 80608060或治

14、疗效应维持或治疗效应维持2h88,可能有紫绀可能有紫绀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.925岁5岁5岁5岁5岁5岁丙酸倍氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟替卡松100 250100 200500500500500布地奈德雾化悬液250 50010001000控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理40%40%，PaOPaO2 2达达707090mmHg9