护理计划模板

1、第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果年-月-日疼痛-与疾病自减轻或缓解疼痛1.严密观察疼痛情况,诊断未明时，禁用止痛药。身有关2.监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次。3.给予精神安慰和心理疏导，以取得患者的合作。4.适当调整体位，减轻患者疼痛感。5.术后遵医嘱给予镇痛剂，并观察记录用药后疗效。6.指导患者通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力。焦虑-与疾病自身有减轻焦虑或消除1、热情接待患者，提供安静、舒适、无不良刺激病室环境介绍有关医护人员及病有关 焦虑室有关规章制度消除患者的陌生感。2、主

2、动与患者交谈沟通了解情况及时进行心理疏导。3、讲述术前准备重要性以及各项检查、操作目使患者能主动配合完善相关检查和治疗。4、对患者提出疑问给予明确、有效答复以消除其顾虑。1.评估患者躯体移动障碍降低程度。2.向患者提供有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动。4.协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。5.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重患肢损伤。保证患者的安全。6.预防躯体移动障碍的并发症：（1）保持肢体功能位，协助患者经常翻身，更换体位。（2）适当使用气圈、气垫等抗压器材。（3）采取预防便秘措施。（4）指导并协助患者进行功能锻炼，

3、预防关节僵硬或强直。（5）指导患者康复训练及使用辅助器材。自理缺陷-与生活生活得到部分自理1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第1页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果年-月-日不能自理有关2、 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4、提供合适的就餐体位与床上餐桌板。5、保证食物温度在38左右，软硬适中，以适合咀嚼和吞咽能力。6、指导病人及家属制定并实施切

4、实可行的康复计划。7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。8、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。营养不足-与疾病有营养状态有所改善1、与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。关、长期卧床有关2、了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。（1）尽量选择合适患者口味的食物、小儿多食酸奶。（2）鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。3、为患者提供洁净、清新的进餐环境。4、向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。5、遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。疼痛和肌痉挛与解除或减轻1、一般情况差，体温

5、较高，截瘫或椎体不稳的患者绝对卧床休息疾病有关、长期卧床2、使用石膏固定的患者指导肢体肌肉舒缩活动，向患者及家属讲解石膏肢体功能有关锻炼的意义和方法。3、指导患者石膏固定肢体邻近关节的活动。4、加强未行石膏固定肢体的主动活动，以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。5、病情允许时鼓励下床活动，先在床边站立，后使用拐杖、助行器短距离行走。6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次，并督促加强主动活动。有发生窒息的危险-未发生窒息1、颈椎结核患者必须向患者及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困与疾病自身有关难。（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）

6、： 第2页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果2、指导患者所进食物质的质地与进食方法：根据吞咽程度选择质地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶饮食、半流质乃至流质，进食速度均匀且慢，防止食物呛入气管而窒息。3、全麻术后患者在清醒前去枕平卧，头偏向一侧，并有专人守护，避免呕吐误吸。4、一旦出现窒息，迅速吸出异物，必要时气管切开。自我形象紊乱 ：与积极功能锻炼1、讲解疾病发病原因和临床表现说明经过术和药物治疗后疾病症状逐渐形象改变性征改消失。变2、利用同种病例已治愈病友做现身宣教鼓励和帮助患者恢复自

7、信3、做好心理护理找出患者不良心态之症结及时对症疏导使其情绪稳定，愉快接受治疗和术4.讲解术后排尿功能训练等康复知识。有皮肤受损的危险-皮肤完好无破损1.保持床单位清洁、平整、无碎屑。与长期卧床、营养状2.建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。况有关3.正确使用减压用品，如糜子垫、三升袋、气垫圈等，指导家属正确使用。4.为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。5.保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。术后潜在并发症呼吸平稳无缺氧1、密切观察胸椎结核患者行病灶清除术后的呼吸情况，是否伴有紫绀。 气胸2、高流量吸氧3、患者行胸腔穿刺闭式引流术后，应保持引流通畅。潜在并发症瘫痪未因体位不适导致

8、1、向患者及家属反复说明卧床休息的必要性，强调脊柱结核轻瘫痪病人不能下地或瘫痪加重瘫痪或瘫痪加重活动，以免导致瘫痪或瘫痪加重，2、轻瘫痪患者绝对卧床休息。3、脊柱结核患者翻身时，注意保护病灶部位。（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第3页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果（1）颈椎结核患者翻身时，应有专人保护头颈部。（2）卧于带头的支具的患者床上翻身时，以避免直接翻身不当造成脊髓、神经损伤。4、脊柱结核患者行病灶清除术后，注意观察其双下肢运动

9、、感觉、大小便等情况。若功能改善，表示脊髓受压已解除，若功能变差，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医师做出相应处理。知识缺乏：功能锻炼掌握功能锻炼及自1、向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方法。及出院后自护知识护知识2、长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动（截瘫后脊柱不稳者例外）3.合并截瘫或脊柱不稳者，鼓励患者作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动，同时进行被活动并按摩下肢各关节，以防止关节粘连、强直。4、进行功能锻炼时应注意：（1）术后1-2天内有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。（2）活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒

10、。（3）锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂停锻炼。5、向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。（1）向患者及家属寿命骨与关节结核的病程较长，疗效缓慢，完全康复需1-2年，出院后仍需共同配合治疗，才有可能治愈，并减少复发率。（2）适当休息（3）进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的食物，以保证营养需求。（4）坚持药物治疗，因为骨关节结核病灶进展较慢、血液供应差，影响药物渗入，因而用药时间较长。用药时间根据结核病灶的不同而异：A：膝、肘 腕、踝、手、足等中小关节结核用药时间为1年左右。

11、B：肩、髋、骶髂、脊柱等大关节结核用药时间为2年左（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第4页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果右，C：观察药物毒副作用，定期到医院见检查血象、血沉、肝功能、听力等，并向医师汇报主观症状。（5）了解痊愈标准，避免过早中断治疗，A:全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常，B：局部无明显症状，无脓肿或窦道。C:X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收、替代、骨质疏松好转，病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合，符合上述三

12、项者指标者，表示已基本治愈，D：若术后经过一段时间的活动后，一般情况变差，症状复发，血沉增快，表示疾病未愈，或静止后有复发，仍应继续全身治疗，若X线检查再次出现脓肿及死骨，或发现原来病灶清除不彻底，应考虑再次手术。（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第5页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊断/问题预期目标 护 理 措 施停止时间评价效果（注：实现目标 部分实现 ×未实现） 制定计划人签名（手签）： 评价人签名（手签）： 第6页第 四 医 院 护 理 计 划 单 姓名： 床号： 诊断： ID号：日 期护理诊