关于加强和规范我市城乡居民基本医疗保险管理工作的建议和对策

1、关于加强和标准我市城乡居民根本医疗保险管理工作的建议和对策根本医疗保险制度是贯彻落实国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求，着力解决看病难、看病贵问题，使城乡居民共享社会开展的成果，实现人人享有根本医疗保障的目标，不断提高居民健康素质和生活质量重要措施。我市城镇职工医疗保险工作已经走过辉煌的10年，城乡居民根本医疗保险城镇居民根本医疗保险和新农合制度，也走过了艰难的5年，根本医疗保险从制度建设、参保扩面阶段，已经进入强化管理、深化改革的新阶段。面临新的形势和压力，只有不断创新与改革才能适应社会开展的需要，才能推动根本医疗保险事业的健康可持续开展。就目前我市城乡居民根本医疗保险存在的问题提出如

2、下意见和看法。一 城乡居民根本医疗保险面临的问题一是社会保险的意识还不够强，泛福利化倾向普遍存在。城乡居民根本医疗保险报销比例过高的期望值和筹资标准水平较低的矛盾越来越锋利，监管与自主标准运行的矛盾越来越突出，传统的健康投入意识与现代的互助共济观念的矛盾越来越明显。 二是不良就医习惯，形成过度医疗现象严重。无论大病小病一律奔大医院，进了医院就盲目使用高档药物，进口的医用材料，大型仪器设备检查。能输液不打针、能打针不吃药、滥用抗生素过度医疗效劳。三是监督管理难度大，违规骗保时有发生。从我市医疗保险的效劳和管理情况看，目前还存在一些不合理、不标准、不和谐的现象，局部参保人员利用医保的优惠政策和“社

3、保卡方便、快捷的就医结算方式，超正常地频繁刷卡、倒药套现。局部定点医疗机构将医保不予支付的诊疗工程纳入医保结算，对住院参保病人进行无指征重复检查，分解处方等不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理治疗和挂床、冒用他人医保卡住院、开药等欺诈、骗保情况时有发生。如果这些现象得不到及时查处和纠正，将阻碍医保制度的健康运行和可持续开展。二 加强城乡居民根本医疗保险管理的建议1、加大宣传力度，提高参保意识。建议在新闻媒体开辟城乡居民医保公益宣传专栏，经常对城乡居民医保的各项法规、政策、实施的目的意义和性质、典型受惠事例、采取的好做法、筹资等方面进行全面宣传。利用各医院开展的方案免疫、慢性病防治等保健宣

4、传活动发动之际，积极派发城乡居民医保宣传资料，扩大宣传面。乡镇、村委会、街道要结合自身实际，因地制宜地加强宣传，并组织乡镇村干部、卫生机构人员就城乡居民医保政策、国家医疗改革动向、城乡居民医保与农村三级医疗网络建设的关系等问题进行专题讲座，通过多种方式，让一线人员和城乡居民吃透政策的实质。 2、深入调查研究，调整优化政策。进一步深入开展调研，定期不定期地向群众、社会监督员面对面地开展政策咨询，找准存在的问题，并制定有效措施，在实践中不断调整和完善相关政策。制定控制医药费用过快增长的调控机制，合理确定医药费用增长指标，个人缴费标准和城乡居民收入增长相适应，逐步提高医保政策范围内医药费用支付比例。

5、3、强化药品管理，标准医疗行为。建立标准根本药物采购机制。实施根本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的根本药物包括本市增补品种实行全市集中采购、统一配送，确保根本药物平安有效、品质良好、价格合理、供给及时，要继续推行药品招标采购制度，采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等方法，建立完善根本药物指导价格动态调整机制，对根本药物零售指导价进行分类管理，对根本药物中的独家品种和经屡次集中采购价格已根本稳定且供给充足的品种探索实行政府统一定价减少购销环节，降低药品购销本钱。整顿医药流通市场，净化医药市场，为城乡居民医保保驾护航。加强定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评

6、价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步标准定点医疗机构和定点零售药店的效劳行为。实施医保效劳医师药师名录管理，加强对医保效劳医师药师的监督管理，将无责任心、开大处方、贵重药品，造成医保基金损失的医师药师纳入医保黑名单,实行约谈诫勉，对科室主任和医院领导予以警告。实行参保人员实名就医，本人应当持的社会保障卡就医购药，参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购置，受托人应当出示本人身份证明。4、履顺管理体制，落实管理政策。按照?天津市根本医疗保险规定?津政令第49号和?关于加强和标准我市根本医疗保险管理工作的意见?津政办发2021130号及

7、?天津市根本医疗保险就医诊疗监督管理方法?津政办发 202167 号等文件规定，市政府和区县政府、医院主管部门签定医保费用支出责任书，分配使用医保基金使用额度，实行总额预算、分级管理、责任分担、定期考核；市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施根本医疗保险监督检查等行政执法工作。区县人力资源社会保障局负责本辖区内根本医疗保险监督检查工作，区县人力资源社会保障局也应成立定点医疗机构监管队伍，人员可参照公务员管理，编制可由原新农合人员调剂，按照市局的规定，结合新农合管理好的做法和经验，具体实施根本医疗保险监督检查等行政执法工作；发挥城乡居民根本医疗保险领

8、导小组职责原新农合管理委员会，切实履行组织、协调、管理和指导等工作、各成员单位政府办、开展改革、农委、卫生、食品药品监督、民政、播送电视、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好根本医疗保险监督管理工作。具体如下：第一坚持城乡居民医保管理部门、参保者、经办机构和定点医院、药店四方制约机制，实行管办别离，标准运作，监管到位。第二理顺管理体制整合管理资源。将城乡居民根本医疗保险效劳中心原新农合效劳中心垫付报销职能整合到社会保险分中心合为一体管理，原新农合人员分流，一局部负责本辖区内根本医疗保险监督检查工作，一局部负责垫付报销。这样既可实现经办一体，业务部门指导统一，又可到达机构、

9、人员、软硬件等资源共享，降低管理本钱，方便参保居民报销，从而使整个医疗保障体系得到均衡较好开展。第三实行双控管理后，改变医保付费方式，由现在的总额预付方式和按效劳工程付费方式，变为按人头付费、谈判付费、单病种付费、工程付费、总额预付等多种付费方式。医保基金由市基金管理中心管理，分配使用医保基金使用额度，要依据区县实际，做到科学合理。区县各职能部门要搞好医保基金使用额度的调研，测算好数据，实事求是向市局上报。市基金管理中心要根据区县分配给定点医疗机构的指标按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合根本医疗保险规定的医疗费用。第四区县人力资源社会保障局、市医疗保险监督检部门应当加强对定点

10、医疗机构和定点零售药店的监督检查。区县人力资源和社会保障行政部门要有完整的根本医疗保险信息系统查询权限，能够实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控、药品和耗材招标采购一体化、网上实库管理、统计查询等功能。对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员月门急诊和住院就医次数及其发生的根本医疗保险费用及药品和耗材的进、销、存进行全方位管理，进行实时监测。对就医次数及其发生的根本医疗保险费用超出规定范围的及时进行审核。对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师及时进行监督检查，发现违反?天津市根本医疗保险规定?津政令第49号相关条款的，及时调查取证，按照法规及时

11、处理，对情节严重，单位涉及违规数额较大、个人涉及违规数额超过1万元的案件，移送市管理监督部门处理。并将处理结果及时通知各职能部门，做到信息共享。第五聘请用人单位代表、参保人员代表、有关专家、政协委员、人大代表等作为医疗保险社会监督员，制定市根本医疗保险违规行为举报奖励操作标准，公布举报 、网址和受理部门，受理 举报，应当如实记录；受理当面举报，应当指定专人接待，做好笔录，必要时可以录音；受理书信、 等其他书面方式的举报，应当指定专人拆阅、登记；受理电子邮件举报指定专人每个工作日按时接收邮件。将举报的案件，制作?立案报告?，组织执法人员进行调查取证，立案调查。确认举报人反映情况属实的，按照规定给予相应的奖励。 第六指导定点医疗机构应当执行本市根本医疗保险支付费用实行双控管理的相关规定，要求定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全根本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，检查监督本部门遵守市根本医疗保险各项规定的情况，标准诊疗行为。积极引导参保居民就近就医，提高门诊使用率，有效控制医疗费用不合理增长现象，保障参保人员的根本医疗需求，标准医疗保险资金使用。 宁和城乡医保效劳中心大港城乡医保效劳中心武清城乡医保效劳中心蓟县城乡医保效劳中心宝坻城乡医保效劳中心静海城乡医保效劳中心2021年2月20日of rural drinking water s