护士长手册12

1、辽 源 市 第二人民 医 院护士长工作手册二一三年科 室：护士长：目 录一、护士长日工作程序二、年度护理工作计划三、年度学习计划四、护士长周流程五、护理业务查房内容规范和要求六、护理业务查房考核标准七、科内护理业务查房记录八、随科主任查房记录九、护理病例讨论记录单十、科内护理工作质控记录十一、护理质量持续改进记录十二、护理工作月小结十三、护理工作季度小结十四、护理工作上半年总结十五、护理工作年终总结十六、月份科室护士考核评价记录十七、护理质量指标与评价护士长日工作程序一、护士长每天应提前15-20分钟上班，检查夜班的护理工作完成情况。1、检查处置室、换药室、护理站、值班室、办公室物品和设施的规

2、范管理、消毒隔离及卫生情况。2、检查标本留取情况。3、检查夜间长期医嘱、临时医嘱及新入患者的医嘱执行情况。二、组织晨会、交接班。1、组织床头交接班，进行集体查房。2、检查病人的基础护理、晨、晚间护理工作完成情况。3、检查术前、术后护理、特殊大型检查前准备情况。4、检查专科护理落实情况。5、检查新入院患者的基础护理及各种处置完成情况。6、检查四卡发放情况。三、检查各护理小组工作质量1、检查护士处置前查对及准备工作，跟踪检查兑药的质量。2、检查护士操作前的健康指导、文明用语情况。3、检查护士各项护理技术操作是否符合标准。4、检查分级护理质量工作完成情况。5、检查中医护理质量工作完成情况。四、深入病

3、房，了解和征求患者的意见。1、征求患者对服务的意见和需求。2、了解患者对护士的健康宣教掌握情况。3、检查各护理单元规范化管理情况。五、检查危重患者护理情况。六、进行集体查房，检查午班工作完成情况。七、跟踪检查所布置的工作完成情况。八、检查护理文件书写。九、处理行政事务。十、组织夜班床头交接班。十一、日常工作。1、参加科主任查房。2、参加疑难、死亡病例讨论。3、组织护理查房。4、参加抢救。5、礼送出院病人。 二一三年年 度 学 习 计 划日期内 容主讲人护 士 长 周 流 程星期一二三四五六护理业务查房内容规范和要求一、护理业务查房的目的通过护理业务查房，体现中医护理的整体观、辨证施护以及独特的

4、中医技术操作应用方法，持续改进护理工作质量，保证护理安全。二、护理业务查房前准备1、责任护士：选择专科、疑难、少见病例，查看病人，组织病例，了解病人病情、心理变化，主要治疗及护理措施、进行效果评价、提出需上级帮助解决的护理问题。2、参加相关人员：了解、掌握专科和相关中医理论知识及国内外有关新技术、新进展情况。查阅有关资料便于讨论。3、病人：应向病人说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。4、查房环境要安静、整洁、舒适、文明，充分体现以病人为中心的服务理念。5、参加人员衣装整洁，仪表端庄、精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性。手机处于振动状态，非医

5、疗事件不接打电话。6、做好查房用物准备。（治疗车上层：方盘、病历、体检用物：压舌板、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电、专科用物等。治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶等。）三、护理业务查房要求1、按规定时间查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在30分钟以内。2、查房者要为人师表，关心体贴病人，在整个查房过程中尊重病人的人格和权利，注意保护病人的隐私。3、站位顺序：查房者，责任护士位于病人右侧（处置车放于近床尾处），病人左侧其他护士及实习护生按年资高低依次排列，病床靠墙时，查房者站在病人头部的位置，然后是责任护士、护士、护生。 病房护士 实习生病人头部 护士长 责任护士 处置车4、避开护理工作

6、高峰时间，使更多的护士有机会参加。除抢救外，必须按时进行查房。四、查房的次数及时间查房次数：每月1次。遇有危重、疑难、少见的病例可随时进行查房。查房时间：以30分钟为宜。五、护理业务查房程序1、查房人员按查房顺序在办公室或护理站站好，由护士长宣布查房开始，并简要说明此次查房的目的。2、进入病房时，护理人员按护士长、责任护士、其他护士（按年资排列）、实习生依次排列，进入病房后按站位顺序站好。3、护士长问候病人，简要说明查房的意义，主持查房开始。4、责任护士汇报病历：由责任护士报告病人的基本情况（体现中医四诊情况）、简要病史、中医诊断及分型、护理级别、中医护理要点及临症施护、中医护理技术操作应用、

7、护理效果及现在的护理难点和疑点问题。要求音量适中、语速流畅、思路清晰、汇报病例全面。5、上级护师或其他护士补充责任护士汇报内容中的护理工作不足之处，提出具体的意见和措施。要突出中医整体观和辨证观。6、护士长对病人进行补充询问，了解中医健康教育指导是否到位，护理措施的有效性，病人对护士的满意度和护理工作不足之处，并及时给予指导。7、护士长查体，先向病人做好解释，取得病人配合，体检时要求体现中医望、闻、问、切四诊，做到全身体格检查顺序合理、规范、专科体检全面，在查体过程中注意保护病人隐私，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确。8、护士长运用中医护理整体观对病人进行重点健康教育指导，结束后感谢病

8、人的配合。9、退出病房时，护理人员按护士长、责任护士、其他护士（按年资排列）、实习生依次排列。六、查房后讨论内容及总结与评价主要围绕中医理论知识进行学习、讲解，对病人所实施的中医护理做出概括性总结，在肯定护理效果的同时，提出需要注意和纠正的护理问题，以中医整体观、中医护理基本原则为指导，预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新技术、新业务，指导责任护士将查房补充的内容在查房后认真落实，宣布此次查房结束。护理业务查房考核标准科 室查房日期患者姓名住院号中医诊断西医诊断评 分 标 准满分得分一、护理业务查房前准备10分1、病历选择准确（选择专科、疑难、少见病例，以中医辨证分型病历为主）。3

9、分2、查房环境要安静、整洁、舒适、文明，充分体现以病人为中心的服务理念。3分3、参加人员衣帽整洁，仪表端庄，手机处于振动状态，非紧急医疗事件不接打电话。2分4、做好查房用物准备。（治疗车上层：方盘、病例、体检用物：压舌板、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电、专科用物等。治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶等）。2分二、护理业务查房要求10分1、按规定时间查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在30分钟内。4分2、站位顺序：查房者、责任护士位于病人右侧，（处置车放于近床尾处），病人左侧其他护士及实习护生按年资高低依次排列。病床靠墙时，查房者站在病人头部的位置，然后是责任护士、护士、护生。3分3、查

10、房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度，如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在办公室进行。3分三、护理业务查房程序60分1、查房人员按查房顺序在办公室或护理站站好，此次查房的目的明确。5分2、站位合理。5分3、护士长问候病人，简要说明查房的意义。5分4、责任护士汇报病例。15分4.1责任护士汇报病历音量适中，语速流畅，思路清晰。2分4.2责任护士汇报病历全面，思路清晰。3分4.3体现中医四诊、中医诊断及分型。2分4.4体现中医护理要点及临症施护。3分4.5应用中医特色技术操作情况。3分4.6主动报告自我监控存在的问题及中医护理难点、疑点。2分5、上级护师或其他护士补充责任护士汇报内容

11、中的中医护理工作不足之处，提出具体的意见和措施。5分6、护士长了解中医健康指导是否到位，护理措施的有效性，病人对护士的满意度和护理工作不足之处，并及时给予指导。10分7、护士长查体10分7.1先向病人做好解释，取得病人配合。检查各种管道护理情况。3分7.2全身体格检查体现望闻问切四诊，顺序合理、规范、专科体检全面。4分7.3在查体过程中注意保护病人隐私。3分8、护士长运用中医护理整体观对病人进行重点健康教育指导，并感谢病人的配合。5分四、查房后讨论内容及总结评价20分1、围绕专科疾病知识进行学习和提问（要求突出中医理论知识学习）。6分2、护士长对下级护士提出的疑难问题和请示，进行解答，要充分运

12、用中医药知识进行中医护理指导。6分3、结合该病例进行分析，对病人所实施的护理做出概括性总结，提出需注意和纠正的问题，以中医整体观、中医护理基本原则、辨证施护等为指导原则。5分4、结合所查病例讲解国内外医学进展，讲解该病的新进展及开展的新技术、新业务，宣布此次查房结束。3分评分人 ：总分备注： 科内护理业务查房记录（一）查房时间查房人责任护士 姓 名性别年龄住院号中医诊断西医诊断参加人员病人基本情况简要病情、病史四诊相关内 容中医护理措 施中医特色护理技术希望上级给予指导解决的问题护士长查体情况护士长考评健康宣教情况科内护理业务查房记录（二）学习、讨论内 容查房者指导意见随 主 任 查 房 记 录日期 姓名住院号 诊断护理要点：日期 姓名住院号诊断护理要点：日期姓名住院号诊断护理要点：日期姓名住院号诊断护理要点：护理病例讨论记录单（一）姓 名性 别年 龄 住院号床 号主持者 诊 断记录者讨论时间讨论地点参加人员：病例讨论目的：简要病史及现存护理问题：讨论记录：护理病例讨论记录单（二）主持者综合意见：科内护理工作质控记录时间：质控内容：存在质量问题责任者整改措施护理质量持续改进记录时间：存在问题：改进措施：效果评价：护理工作 月小结 护理工作 季度小结护理工作上半年总结护理工作年终总结月份科室护士考核评价记录项目标准分成绩姓名理论考试操作考试总分10010010