血液灌流的讲座幻灯片

1、血液灌流血液灌流的概念血液灌流的概念n将患者血液引入将患者血液引入装有吸附剂的灌装有吸附剂的灌流器流器n通过通过吸附剂的吸吸附剂的吸附作用附作用，清除外，清除外源性或内源性毒源性或内源性毒素素n将净化了的血液将净化了的血液回输体内回输体内一、灌流的分类按吸附原理分按吸附原理分名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附

2、无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）按吸附治疗方式分nA 血液透析+灌流nB 血浆置换+灌流nC 血液滤过+灌流nD 单纯灌流 二、常见血液物质及有害物质分子量的分布及与吸附的关系n血液中的物质成分目前已经知道的已达数万种，目前比较公认的大、中、小分子量划分标准如下（单位：道尔顿）n分子量小于500为小分子物质n分子量500-10000为中分子物质n分子量大于10000为大分子物质血液中的物质的分类及常见物质分子量血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血血液液成成份份血血浆浆物物质质常见小分子物质常见小分子物质尿素50-300肌酐

3、硫酸吲哚常见中毒物质常见中毒物质 （一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000毒鼠强敌敌畏对硫磷乐果铊地西泮扑热息痛常见中分子物质常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000内皮素肾上腺素瘦素银屑病等皮肤病致病因子500-10000小儿过敏性紫癜黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质常见大分子物质常见大分子物质-微球蛋白1万-5万甲状旁腺素补体因子D白介素-6肿瘤坏死因子白介素-1常见超大分子物质常见超大分子物质 (胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白.为通常我们所

4、说的血脂成份）白蛋白5万-300万胆红素复合物胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血细胞血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)红细胞白细胞为高效吸附为一般吸附为少量吸附血液成份血液成份血浆物质血浆物质血细胞血细胞三、灌流治疗的适应症 灌流治疗的适应症n树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：n尿毒症长期透析并发症尿毒症长期透析并发症：皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等n高脂血症高脂血症n全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症n流行性出血热流行性出血热n重症胰腺炎重症胰腺炎n烧伤脓毒症烧伤脓毒症n多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综

5、合症n黄疸等肝性脑病黄疸等肝性脑病n皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。n戒毒治疗戒毒治疗四、灌流的吸附材料及区别 广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭石油炭从石油中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-

6、330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；树脂炭树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂1、吸附吸附毒性物质分子区间的更加合理，毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。况下，优势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容、比表面积、孔径

7、具有可控性，吸附容量大、吸附速率高量大、吸附速率高树脂炭特点树脂炭特点：树脂炭特点：树脂炭特点：3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异4、良好的力学强度，抗压强度大，血液相容性好5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、 H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质HPHP灌流器对吸附材料灌流器对吸附材料要求要求8、影响血液净化清除效果的因素、影响血液净化清除效果的因素 n分子质量分子质量 n蛋白结合率蛋白结合率 n分布容积分布容积 n清除率清除率 影响因素影响因素-分子量分子量n毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤毒物分子量大小决定是否

8、能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜过器膜、血浆分离器膜n大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质量为量为5200D5200D，能很快通过高通量滤过器膜），能很快通过高通量滤过器膜）n大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加子量大大增加影响因素影响因素-蛋白结合率蛋白结合率 n毒物可与血浆蛋白毒物可与血浆蛋白, ,主要是白蛋白结合主要是白蛋白结合n结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性, ,且相对不且相对不易被清除易被清除n影响蛋白结合率的因素影响蛋白结合率的因素q脂

9、溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低q尿毒症尿毒症q酸中毒酸中毒q游离脂肪酸水平游离脂肪酸水平q药物与蛋白浓度比药物与蛋白浓度比q体温体温q竞争结合底物药物竞争结合底物药物( (如有机酸如有机酸, ,胆红素胆红素) )影响因素影响因素-分布容积分布容积 n即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布n分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积n分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例分布容积值越大分布容积值越大nVD很大很大

10、q主要分布于血管外主要分布于血管外qVD越大，分布越广越大，分布越广,越难清除越难清除qVD越大，排泄越慢，在体内存留时间越长越大，排泄越慢，在体内存留时间越长q单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大 q与组织结合率高的物质与组织结合率高的物质(如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺普胺) 分布容积越小分布容积越小nVDVD较小较小q主要分布于血管内主要分布于血管内q毒物排泄越快，在体内存留时间越短毒物排泄越快，在体内存留时间越短q与血液中蛋白结合率高的物质与血液中蛋白结合率高的物质( (如新青如新青、苯妥英、苯妥英钠钠) )

11、影响因素影响因素-清除率清除率 n指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和 n重症中毒危重患者肝、肾功能障碍重症中毒危重患者肝、肾功能障碍, ,自身清除自身清除毒物的能力受限毒物的能力受限, ,通过体外循环清除毒物成为通过体外循环清除毒物成为最佳选择最佳选择影响因素影响因素-清除率清除率n血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率物的自然或自发机体清除率n血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总血液净化清除率必须等于或大于

12、毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上至少降低一半以上血液净化方法低通量高通量血液滤过血液透析滤过血液灌流透析灌流+H H清除方式超滤、弥散超滤、弥散超滤、对流超滤、弥散、对流吸附超滤、弥散、吸附清除效率小分子毒素高中高中高高不一高中大分子毒素低无低较高较高高高蛋白结合毒素无低低低高高不同血液净化方式对毒素清除效果不同血液净化方式对毒素清除效果 血液灌流（血液灌流（HPHP）的用途）的用途nHPHP是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法液净化方法nHPHP治疗其他疾

13、病治疗其他疾病: :尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性脑病肝性脑病、牛皮癣、牛皮癣、感染性疾病、急进性肾炎、感染性疾病、急进性肾炎、22微球蛋白相关淀粉样变、微球蛋白相关淀粉样变、过敏性紫癜过敏性紫癜及多种免疫性疾及多种免疫性疾病病180i 血液净化技术血液净化技术在肝病领域的应用在肝病领域的应用HP能清除的与肝性脑病有关的物质n氨基酸n芳香族氨基酸n（氨）*n胆汁酸*n（钙）n凝血因子*n（环磷酸腺苷）*n多巴胺n肾上腺素n脂肪酸-油酸、乙酸n辛酸nN-戊酸n（葡萄糖）n硫醇n中分子物质n去甲肾上腺素noctopaminen酚类*n蛋白结合分子nNa+，K+-A

14、TP酶抑制物注：注：* *体内实验；（）清除较差体内实验；（）清除较差HPHP与急性、亚急性、重型肝炎与急性、亚急性、重型肝炎l大量研究表明，血液灌流器在急性、亚急性、重型肝炎时能清除以下物质：l内毒素：肝炎病毒引起原发性免疫病理损伤、肝脏屏障功能受损及肝脏枯否氏细胞吞噬细菌及清除内毒素的能力下降，形成肠源性内毒素血症l炎性介质：高水平内毒素可激活单核巨噬细胞释放大量炎性介质，如 TNF-、IL-1、IL-6等，促使肝细胞死亡l血液灌流治疗后能改善患者临床症状，炎性细胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明显降低，有利于肝细胞恢复再生HP与高胆红素血症l高浓度胆红素对机体各脏器造成损害l胆红

15、素在肾小管内形成胆栓，引起肝肾综合征l胆盐成分引起心脏传导抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞l胆盐成分刺激皮肤感觉神经，引起皮肤瘙痒l胆红素分子量584.67道尔顿，本身属中分子物质；部分与复合物结合后变成大分子物质l大量研究表明，血液灌流治疗后，使血清ALB等指标迅速上升，改善肝功能，血胆红素也能相应降低。n产品型号：TYS-180、TYS-200n选择原因：肝病患者，一般肝功能都有不同损坏，解毒功能也会减弱，体内毒物较多，且很多是大分子物质，所以尽量选择大型号生物人工肝生物人工肝 以体外培养肝细胞为基础以体外培养肝细胞为基础 猪肝细胞猪肝细胞 肝母细胞瘤肝母细胞瘤 Hep G2-C3A 株株

16、 胎肝细胞胎肝细胞非生物人工肝非生物人工肝 MARS 血浆置换血浆置换 血浆吸附血浆吸附MARS系统治疗图 制约！ 临床治疗费用昂贵，患临床治疗费用昂贵，患者难以承受！者难以承受！ 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MARS) MARSMARS技术将患者的血液引至中空纤维透析器，透析膜的另一侧技术将患者的血液引至中空纤维透析器，透析膜的另一侧是含白蛋白的透析液，血浆中与白蛋白结合的毒素解离后移动到是含白蛋白的透析液，血浆中与白蛋白结合的毒素解离后移动到膜的另一侧，与透析液里的白蛋白结合，结合了毒素的白蛋白透膜的另一侧，与透析液里的白蛋白结合，结合了毒素的白蛋白透析液进入离子交换树脂柱和活性

17、碳吸附柱可再生循环利用，如此析液进入离子交换树脂柱和活性碳吸附柱可再生循环利用，如此白蛋白透析液不断地带走结合的毒素，小分子以及不与白蛋白结白蛋白透析液不断地带走结合的毒素，小分子以及不与白蛋白结合的毒素也可通过透析膜上的微孔摄入透析液而被整合的普通透合的毒素也可通过透析膜上的微孔摄入透析液而被整合的普通透析技术清除。析技术清除。 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MARS) 国内目前可供选择的国内目前可供选择的MARSMARS人工肝支持系统主要人工肝支持系统主要由德国生产，它含有三个不同的液体循环系统：由德国生产，它含有三个不同的液体循环系统： 血液循环系统血液循环系统 白蛋白循环系统白

18、蛋白循环系统 透析液循环系统透析液循环系统灌流与肝性脑病n肝性脑病的发生与血氨增高、假性神经递质、芳香族氨基酸增高及血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有关n血液灌流可清除肝性脑病患者血液及脑脊液中的血氨、假性神经递质、芳香族氨基酸、硫醇、游离脂肪酸等，有效改善患者症状，促使肝性脑病病人神志转清，降低病死率MARS系统示意图超滤废液超滤废液透透 析液析液 活性炭活性炭透析器透析器 MARS膜膜阴离子阴离子树脂树脂 血浆置换的优点：血浆置换的优点： 1 1、补充凝血因子和蛋白质、补充凝血因子和蛋白质 2 2、治疗病种较多如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼、治疗病种较多如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、 血小板减少性紫癜、自发性免疫性血小板减少性紫癜、自发性免疫性 溶血性贫血等溶血性贫血等血浆置换 . . 经血传播疾病风险经血传播疾病风险 血浆过敏反应血浆过敏反应, , 过敏性休克过敏性休克 低血钙低血钙, , 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血浆来源困难血浆来源困难/ /损失大量有用物质损失大量有用物质 蛋白质蛋白质 凝血因子凝血因子 促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子, , 调理素调理素血浆吸附血浆吸附吸附原理-静电吸附阴离子树脂阴离子树脂胆红素胆红素阴