青海省脑卒中质量控制考核标准

1、青青海海省省脑脑卒卒中中质质量量控控制制考考核核标标准准检查项目 基本要求 评价内容和评价要点档次各项指标符合要求：1.设立有大内科，可收治脑卒中患者；2.有神经内科专业医护人员；3.熟悉并掌握脑卒中规范化诊断和治疗技术；学科要求有明确定位，可收治脑卒中患者，配备专业医护人员4.有长期规划和年度计划，与医院总体规划和发展方向一致；有年度计划、具体实施方案,实施目标管理；C基本情况符合“C”，并： 1.设立神经内科或脑卒中诊疗小组2.医护岗位职责明确，支持措施有力，定期考核；3.省级/市级重点学科 B符合“B”，并： 1.设立卒中单元，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康

2、教育、提高疗效的组织系统2.国家级重点学科 A人员构成各项指标符合要求：学科建设有卒中诊疗小组人员合理组成的规定，对各级职称人员组成有硬性要求，有考评和监督1.脑卒中诊疗小组负责人由主治医师职称及以上人员担任C2.小组其他成员应具有大专及以上学历符合“C”，并： 1.脑卒中诊疗小组负责人由副主任医师职称及以上人员担任2.小组其他成员应具有本科及以上学历 B符合“B”，并： 1脑卒中诊疗小组负责人由主任医师担任2.小组其他成员中应有硕士及以上学历者 A年卒中门诊人数统计：年门诊人数，卒中患者出院人数至少需达到年门诊及住院病人总数20%各项指标符合要求：C1、有医院质量考核标准学 科 业 务开展情

3、况2、科室有门诊年度医疗质量工作计划符合“C”，并： 1、医疗质量管理小组定期召开会议 B2、医疗质量工作计划落实到位3、设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录符合“B”，并： A对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施关键技术开展情况：出血性卒中及缺血性卒中的规范化治疗模式各项指标符合要求：C1、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务2.科室有患者到院后接诊流程，明确患者到院后实施头颅CT等检查的时间符合“C”，并： B1、科室有规范化治疗指南2、医生对治疗指南的知晓率100并掌握符合“B”，并： A1、质控科室对规范化治疗有动态监管记录各项指标符合要求：C开展脑卒中诊疗基本设备：头

4、颅CT及MRI1、有头颅CT设备2、能够不间断24小时开机符合“C”，并： B在原有头颅CT的基础上同时有MRI，符合“B”，并： A1、质控科室对放射科有动态的监管2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录各项指标符合要求：人员构成1、科室有四种疾病诊疗工作制度和规范，有操作流程重要病种开展情况：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血2、医务人员熟悉诊疗制度与流程C3、医生对四种疾病规范化治疗指南的知晓率100%符合“C”，并： B1.如能在常规治疗的基础上开展静脉溶栓治疗2、在上述基础上开展DSA检查及动脉内溶栓治疗符合“B”，并： A1、在DSA的基础上开展狭窄血管的介入治疗

5、2、动脉瘤栓塞及颈动脉内膜剥脱术3、持续改进有成效科室组织相关人员定期参加培训及继续医学教育各项指标符合要求：C1科室每年有1名以上医师参加省级或省级以上脑卒中相关培训或学习2科室每年有1名以上护理人员参加省级或省级以上脑卒中相关培训或学习3科室每年均派出医务人员参加脑卒中相关会议教 育 培 训情况4科室定期组织医务人员学习脑卒中相关知识2次/年5参加脑卒中规范化培训1次/年符合C并：1科室每年有1名以上医务人员参加地区性脑卒中相关学习、培训、会议2科室组织医务人员学习脑卒中相关知识6次/年3开展脑卒中规范化培训1次/年B符合B并：科室每年有1名以上医务人员参加国内外脑卒中相关学习、培训、会议

6、A各项指标符合要求：科研情况1参与或开展脑卒中相关新技术、新项目、新疗法2参与脑卒中相关科研C有一定的科研论文、三新、课题等3发表或会议交流脑卒中相关论文1篇/年符合C并：1开展脑卒中相关新技术、新项目、新疗法，开展院、市级脑卒中相关培训B2在省级以上刊物发表脑卒中相关论文1篇/年符合B并：A1开展省级、国家级脑卒中相关科研2国内核心期刊发表脑卒中相关论文1篇/年各项指标符合要求：1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、危重病人抢救制度4、会诊制度5、病历书写规范与管理制度6、医师交接班制度7、知情同意制度8、转诊制度C9、分级护理制度制度建设符合C并：有相应的医疗管理制度和脑卒中相关专业1、抗

7、菌素药物临床应用制度2、疑难、危重、死亡病例讨论制度B3、不良事件报告制度符合B并： 1、卒中患者管理制度（上报、登记、随访）2、住院时间超过30天的患者管理与评价制度3、医疗质量管理与持续改进制度A开展临床路径管理（根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径）。有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目；各项指标符合要求： (20分）1. 根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本科室临床路径实施方案。2. 有

8、诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。3. 有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。4. 有临床路径开展与实施的规划和相关制度，并组织落实。5.相关人员知晓本岗位临床路径工作流程。6. 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。7. 有指定的部门负责上述工作。C符合“C”，并1.开展临床路径的科室和病种符合相关要求。2. 有专门部门对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。3. 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。B符合“B”，并：1.开展临床路

9、径病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行病种规范管理，有完整的管理资料。A3.有信息化支持临床路径管理。4.持续改进有成效。将对口支援基层医疗机构（基层医院）工作纳入目标责任制与年度工作计划，有实施方案，专人负责；各项指标符合要求：1. 支援基层医院工作纳入目标责任制管理。2. 有专门人员负责基层医院支援协调工作。C3. 针对受援医院的需求，选择重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4. 参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。符合“C”，并：1. 职能部门加强对口支援工作监督管理。B2. 定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。符合“B”，并：

10、通过对口帮扶，受援基层医院科室能力建设取得显著成效。A开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动各项指标符合要求：1.有对本地区人群开展脑卒中健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院、科室自发组织的社会公益活动。C3.有开展禁止吸烟宣教和督查，设有醒目统一的禁烟标志。符合“C”，并：开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。B开展临床路径管理（根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径）。有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要

11、内容之一，有协调机制。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目；符合“B”，并：医院达到无烟医院标准。A出入院诊断符合率95%各项指标符合要求：1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2. 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。3. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范。C5. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。6. 根据病情，选择适宜的临床检查。符合“C”，并：1. 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。2. 患者病情评估的

12、结果为诊疗方案提供依据和支持。 3. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。B4.出入院诊断符合率95%符合“B”，并：1. 相关部门提供信息支持服务。2. 进行追踪与成效评价，有持续改进。A急危重抢救成功率95%各项指标符合要求：1. 落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 2. 落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动3. 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 C4. 建立急性脑卒中的急诊服务流程。5. 有疑难危重患者

13、多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。符合“C”，并：1. 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。2.有完善的抢救预案及流程。3.对危重患者实行多学科联合会诊。4.危重抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。B5. 有年度的培训计划并组织落实。 6.急危重抢救成功率95%。符合“B”，并：进行追踪与成效评价，有持续改进。A根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。各项指标符合要求：1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 C3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4有院科两级病历质

14、控人员，定期开展质控活动，有记录。符合“C”，并：急危重抢救成功率95%1. 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。2. 有住院病历质量监控与评价的信息化系统。3. 主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 B符合“B”，并：1. 甲级病历率90%，无丙级病历。2. 进行追踪与成效评价，有持续改进。A对科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价各项指标符合要求：1. 对科室出院患者平均住院日有明确的要求。 C2. 有缩短平均住院日的具体措施。 3. 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。4.平均住院日21天。符合“C”，并：1

15、. 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 B2. 应用“临床路径”缩短患者平均住院日。3. 科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。4. 平均住院日15天。根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。符合“B”，并：1. 平均住院日12天。2. 进行追踪与成效评价，有持续改进。A根据患者的服务流程，设计与确定病人满意度测评指标体系，实施社会评价活动各项指标符合要求：1. 建立病人满意度测评指标体系并开展评价活动。C2. 有指定的人员负责本项工作，职责明确。 符合“C”，并：1. 对病人满意度评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到

16、落实。B2.病人满意度调查达到要求符合“B”，并：A持续改进有成效，不断提高满意度。药占比控制达到要求各项指标符合要求：1. 有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2. 有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3. 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。C4. 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。5. 药占比50%。符合“C”，并：1. 有超说明书用药管理的规定与程序。2. 每年开展 2 项以上专项药物临床应用评价，B3.

17、有抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。对科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价4.药占比47%。符合“B”，并：1.药占比45%。A2. 进行追踪与成效评价，有持续改进。各项指标符合要求C1、能够行头颅CT检查2、能够行血常规、血生化、凝血功能检查脑卒中医疗质量控制（共有条款）（25分）3、能行心电图检查符合C并：1、能应用神经功能缺损量表评估病情程度，如NIHSS评分及Glassgow评分有基本的检查及对病情的评估2、能及早对脑卒中患者进行血管功能检查，如颈动脉超声、TCD检查。3、有积极的健康宣教。符合B并：1、能行磁共振血管成像、CT血管成像等

18、血管影像检查评估血管情况2、有对患者吞咽功能的评估，有防治下肢深静脉血栓的措施及记录，能开展早期康复治疗A脑脑梗梗死死或或TIATIA各项指标符合要求：1.尚未开展溶栓治疗，入院48小时内给予抗血小板聚集药物。2.及时评价是否存在抗栓治疗的禁忌症，并且病历中有记录。1.符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由具有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予尿激酶溶栓治疗，并于24小时后复查头颅CT，无颅内出血，抗血小板或抗凝治疗。药占比控制达到要求2.对不符合溶栓条件的患者，入院48小时内给予抗血小板聚集药物。B脑卒中医疗质量控制（脑梗死或TIA） 溶栓符合“B”，并：1、符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由具

19、有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予rt-PA溶栓治疗，并于24小时后复查头颅CT，无颅内出血，抗血小板或抗凝治疗2.对符合溶栓条件且在溶栓时间窗的，由具有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予动脉溶栓治疗A血脂水平的评估及他汀治疗1.常规行血脂检查：包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。C2.对血脂异常患者，进行生活干预及药物治疗。符合“C”，并：1.根据危险分层及患者个体情况，启用他汀类药物2.他汀类药物治疗时定期监测肝功、肌酶。B符合“B”，并根据相关检查评价颅内外动脉硬化情况，启用强化他汀治疗方案。A 血压控制各项指标符合要求：1.监测血压，血压升高患者积极干预生活方式。C2

20、.通过使用降压药物，使血压达标。符合C并：可以进行动态血压监测，全面了解患者血压情况，根据患者个体情况及并存临床疾病选择合理的降压治疗方案。B符合“B”，并：1.符合溶栓条件且在溶栓时间窗内，由具有医师资质且接受过专业培训的医务人员给予尿激酶溶栓治疗，并于24小时后复查头颅CT，无颅内出血，抗血小板或抗凝治疗。1.可行皮质醇测定、肾上腺薄层CT扫描、醛固酮测定排除继发性高血压，并由专科医生指导治疗方案。2.进一步评价颅内外动脉是否有狭窄情况，制定个体化降压方案。A 血糖管理1.可以监测末梢血糖，行OGTT；2.血糖升高患者给予药物治疗。3.加强宣教：改变生活方式、控制体重、加强体育锻炼。C符合

21、C并：1.行C肽、胰岛素释放试验及胰岛素抗体、糖化血红蛋白检查，根据不同患者制定降糖方案（药物治疗及皮下注射胰岛素治疗）2.进一步评估糖尿病并发症（如：眼底微血管病变、尿微量蛋白等）。3.加强宣教，营养师指导饮食。B符合“B”，并；1.可以监测动态血糖变化情况。2.特殊患者可以给予胰岛素泵治疗。A 营养支持1.参考饮食病史、人体测量学及生化学指标来综合评定营养状态。2.通过EN（胃肠道途径）和PN（外周或中心静脉途径）给予营养支持。3.对于不能经口摄食的患者，给予鼻饲管喂养。符合C并：1.由营养师利用常用的营养筛查工具，应用一系列指标，确定营养不良的原因，根据评定结果制定个体化的营养支持计划。

22、2.入院时存在营养不良的患者，给予肠内营养支持，如果达不到目标量，即给予补充性肠外营养。3.对于不能经口摄食的患者，给予管饲喂养（鼻饲管、经皮胃镜下胃造口术）。B符合“B”，并： 血压控制医院有独立的营养科，可以配置肠内营养液，科室有储存营养液的冰箱，营养师定期对患者进行评估，根据评估结果调整营养支持方案A各项指标符合要求1.患者入院后评估病情。轻、中、重2.及时行血常规、血凝、胸片、心电图、血糖、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、尿、便常规+隐血试验等相关指标检查。维持水电解质、酸碱等内环境平衡。C3.加强护理，定期翻身拍背吸痰；鼓励患者用力排痰，保持呼吸道通畅，避免着凉，必要时雾化吸入，吸氧

23、；保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿，尽可能避免导尿，导尿者严格无菌操作。并发症的处理4.加强心肌保护及抑酸保护胃黏膜治疗，发生发热、感染，及时选用适当抗生素，有效降温。发生心衰者可给予强心、利尿。符合C并：1.动态监测血糖、密切观察病情变化，血糖过高者积极降血糖治疗；慎用肾上腺皮质激素，合理使用止血剂，加强支持治疗，必要时输血；必要时内镜下止血。B2.避免输液过快；合理使用脱水剂；对中枢性发热以物理降温为主，慎用解热药物；3.给予患肢多行主动、被动活动；防止血液浓缩，穿紧身裤袜；使患肢保持功能位；运动康复科早期即参与治疗。4.行血培养+药敏、尿培养+药敏、痰培养+药敏，根据培养病原菌及药敏结果合

24、理选择抗生素；5.行动态脑电图检查；根据癫痫发作形式选用抗癫痫药物。符合B并：1、对中枢性高热降温不理想者，必要时可用亚低温治疗2、对进行性消化道出血止血无效时，必要时外科手术治疗。3、对脑卒中后抑郁症患者，除给予心理治疗外，可选用抗抑郁药物应用。A对呼吸功能衰竭者必要时可给予呼吸机辅助呼吸1.根据病人主诉及症状评估吞咽困难的程度；C 营养支持2.医护人员行饮水试验，评估吞咽情况。符合C并：1.根据吞咽困难的症状、体征，由专业人员进行评估及筛查（饮水试验、Maann吞咽能力评估）；2.根据吞咽困难的程度，给予管饲喂养，并由康复医师通过针灸及吞咽训练进行康复治疗。B符合“B”，并；可以进行电视透

25、视检查吞咽评估、纤维光学内镜吞咽评估。A预防深静脉血栓1.患者入院后行DVT评分，评估深静脉血栓形成的风险。2.评估是否存在DVT预防的禁忌。3.启动DVT预防措施。（早期活动、弹力袜、抗血小板治疗）C符合C并：1.完善双下肢血管彩超，了解是否合并深静脉血栓。2.评估是否存在抗栓治疗禁忌症，24小时内抗栓治疗（溶栓患者除外），B符合“B”，并：1.行肺动脉造影，了解是否合并肺栓塞。 A危重症患者或有气道受累者，须保持患者呼吸道通畅，气道支持、辅助通气1.监测生命体征，观察患者呼吸频率。2.防止误吸，有效排痰，保持患者呼吸道通畅，监测血氧饱和度。C符合C并：气管插管呼吸机辅助呼吸B符合B并：气管

26、切开呼吸机辅助呼吸A没有专门从事康复专业人员，但医护人员可以进行早期简单康复的治疗：关节活动度联系、床上良肢位的保持、体位改变等符合C并有：1.有从事针灸治疗的医师行针灸治疗。2.有仪器协助康复治疗。B符合B并有专门从事康复专业的医师对患者制定个体化康复评估及治疗，并有相应的康复病历记录。A 健康宣教医护人员在日常查看患者过程中，对患者及看护进行简单的有关卒中病因、治疗、危险因素控制等相关知识的健康教育。符合“C”，并：1.有专人从事健康教育工作，定期对住院患者及家属集中进行授课，并制作健康教育宣传资料。B符合“B”，并：1对卒中患者通过移动终端进行管理，定期发送关于卒中病因、治疗、危险因素控

27、制等相关知识。A脑脑出出血血各项指标符合要求：1，一般治疗：维持生命体征稳定、处理并发症脑卒中医疗质量控制（脑出血）2.控制血压、血糖、体温3.控制脑水肿、降颅压C符合C并：绝对卧床、保持呼吸道通畅，生命体征稳定1.语言及吞咽功能评估2.深静脉血栓和肺栓塞的预防B1.早期康复治疗，良肢位摆放2.健康宣教及对病情预后的评估3.出血量较大或有再次 出血时有神经外科的评估，必要时手术治疗A蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血脑卒中医疗质量控制（蛛网膜下腔出血）各项指标符合要求：绝对卧床、保持呼吸道通畅，生命体征稳定，对预后的评估、对二次出血的预防1、具有头颅CT检查设备2.具备腰椎穿刺术诊疗技术3.具备一般

28、治疗水平及相关设备：包括吸氧、吸痰、下胃管、导尿，多参数监护仪（脉搏、呼吸、血压、血氧）、注射泵、冰袋。4.控制血压过度偏高5.降低颅内压、防治脑水肿。具备基础药物：甘露醇、甘油果糖、速尿6防治脑血管痉挛。预防性应用钙通道拮抗剂，包括尼莫地平或尼莫同.7.预防再出血C8.预防性应用抗癫痫药物（必要时）9、可防治相关并发症如防止褥疮形成、消化道出血、泌尿系感染、坠积性肺炎等。符合C并：1.具有磁共振检查设备。2.具有防止舌后坠措施，具备简易呼吸囊、呼吸机，保证危重情况下抢救B3.防治脑积水符合B并：1、可行头MRA、头CTA检查2、可行脑血管造影检查（DSA）3、可行放脑脊液疗法4、可行动脉瘤手

29、术夹闭、介入治疗如弹簧圈栓塞术、-刀治疗A心电图、血糖仪、彩超、血压、心电监护仪、头颅CT等。且仪器设备购置、使用、维修、校验和“三证”资料齐全。设设备备管管理理C严格按质控标准及操作规范使用仪器设备，科室配备基础的医疗设备（如氧气瓶、负压吸引、抢救车等），并保证正常运转具备基本的医疗设备及抢救设备B具备头颅MRI、能进行DSA检查、血管MRA检查，病房具备基本的护理管护系统（血压、心电监护，血氧饱和度，心电图，血糖仪，除颤仪）并保证正常运转24小时。A 评价方法青青海海省省脑脑卒卒中中质质量量控控制制考考核核标标准准查阅资料、记录查阅资料、记录查阅资料及记录查阅资料及记录查阅资料、记录查阅资

30、料、记录查阅资料及、记录查阅资料、记录查阅资料、记录查阅资料、记录查阅资料及记录查阅资料、记录青青海海省省脑脑卒卒中中护护理理质质量量考考核核标标准准一一、 确确立立护护理理管管理理及及护护理理人人力力资资源源管管理理项项 目目基基本本要要求求主主要要内内容容和和评评价价要要点点档档次次评评价价方方法法1-1 按照护士条例的规定，实施护理管理工作 1-1-1按照护士条例的规定，实施护理管理工作 各项指标符合要求：C查阅资料、记录，并现场查看落实情况1、按照护士条例的规定，制定本科室相关制度，实施护理管理工作符合“C”，并： B1、持证上岗率100%，护士注册合法有效A符合“B”，并： 1、按照

31、医院临床护理岗位标准配置各级护理岗位和人员，岗位职责明确1-2 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施 1-2-1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范各项指标符合要求：C查阅资料、记录，现场查看执行情况1、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求 2、有统一管理的护理人员分级管理档案3、有实行责任制整体护理的管理制度、岗位职责和实施方案符合“C”，并： B1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见3、科室能定期

32、自查、分析、整改4、护理工作规范并有效执行符合“B”，并： A1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效1-3 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制1-3-1 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机各项指标符合要求：C查阅资料、记录，现场询问知晓和查看落实情况1、有护理常规和操作规范并及时修订2、对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核3、相关护理人员掌握上述内容并执行符合“C”，并： B1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改2、职能部门履行监管职责，有定期

33、检查、分析、反馈，有改进措施符合“B”，并： A1、按照临床护理实践指南和青海省相关标准规范，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效1-3-2 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性 各项指标符合要求：C查阅资料、记录，考核护理人员；现场查看落实情况1、护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行符合“C”，并： B1、在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善符合“B”，并： A1、有专科护理工作流程，专科护理落实好2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善1-3-3定期开展护理管理制度的培训，有培训记录 各

34、项指标符合要求：C查阅资料、记录，现场询问知晓和查看落实情况1、有护理管理制度培训计划并落实2、护理人员掌握相关护理管理制度符合“C”，并： B1、职能部门对培训落实情况有检查和督促符合“B”，并： A1、对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进1-4 有护理人员岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，1-4-1 对各级护理人员资质进行严格审核各项指标符合要求：C查阅资料、记录，现场查看与考核落实情况 1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求符合“C”，并： B1、相关人员符合相关执业资质的要求2、职能部门监管并执行符合“

35、B”，并： A1、对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效1-5 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 1-5-1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、按照医院的规模合理配置护理人员2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平3、每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则符合“C”，并： B1、每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则1-3 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落

36、实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制1-3-1 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机查阅资料、记录，现场询问知晓和查看落实情况B符合“B”，并： A2、能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好1-5-2 有护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看落实情况1、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并： B1、有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用2、对储备人员有培训、考核符合“B”，并： A1、有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进二二、 护护理理质质量量管管理

37、理与与持持续续改改进进项项 目目基基本本要要求求主主要要内内容容和和评评价价要要点点档档次次评评价价方方法法2-1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有脑卒中护理质量评价标准，有科室内质量控制活动2-1-1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有脑卒中护理质量评价标准，有质量可追溯机制各项指标符合要求：C查阅资料、现场查看与考核落实情况 1、护理人员掌握分级护理的内容2、有护理级别标识，护理人员掌握分级护理的内容符合“C”，并： 1、有脑卒中护理质量评价标准和考核方法B2、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施（护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价及记录）符合“

38、B”，并： 1、对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2-2 依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位2-2-1 优质护理服务落实到位()各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看与考核落实情况，发放满意度调查1、本科室为优质护理服务示范病房2、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护理人员知晓率100符合“C”，并： 1、根据专业特点，有优质护理服务举措措施B2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务符合“B”，并： 1、优质护理服务措施落实有效，效果明显。2、患

39、者于医护人员满意度高A3、第三方患者满意度90%以上2-3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务2-3-1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 () 各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制1-5 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 1-5-1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则查阅资料，现场查看与考核落实情况2、依据患者需求制定脑卒中护理计划，充分考

40、虑患者生理、心理、社会、文化等因素符合“C”，并： B1、依据患者的个性化护理需制定脑卒中护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容符合“B”，并： 1、依据患者需求熟练运用护理程序评估病情、分析护理问题，采取适宜的护理措施2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施A2-4 有脑卒中患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范2-4-1 护理人员具备脑卒中患者护理的相关知识与操作技能各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、护理人员具备的技术能

41、力包括：脑卒中患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等2、护理人员经过脑卒中患者护理理论和技术培训并考核合格3、有针对脑卒中患者病情变化的风险评估和安全防范措施4、护理人员掌握上述相关的理论与技能符合“C”，并： B1、由具备上述技术能力的护理人员对脑卒中患者实施护理2、职能部门有护理人员培训、训练的考核评价机制符合“B”，并： A1、根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作2-4-2 有脑卒中患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对脑卒中患者有风险评估和安全防范措施各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、有脑卒中患者护理常规及技术规范

42、，工作流程及应急预案2、有脑卒中患者风险评估、安全护理制度和措施3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容符合“C”，并： B1、密切观察脑卒中患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施2、根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3、职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并： A1、应用质量监测指标，持续改进脑卒中患者护理质量2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应2-5-1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应各项指标符合要求：C查阅资

43、料，现场查看与考核落实情况2-3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务2-3-1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 () C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、有医嘱核对与处理流程2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录符合“C”，并： B1、有观察、了解和处置脑卒中患者用药与治疗反应的制度与流程符合“B”，并： 1、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容A2-6 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务2-6-1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 各项指标符合要求：C查阅资料，现场查看落实情

44、况1、在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误2、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程符合“C”，并： 1、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程B符合“B”，并： 1、对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进A2-7 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用2-7-1 护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案各项指标符合要求：C实地查看护理工作所需的仪器设备配备情况，正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程1

45、、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程2、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容3、护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态符合“C”，并： B1、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施符合“B”，并： A1、科室对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2、意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求2-8为患者提供心理与健康指导服务和出院指导2-8-1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 各项指标符合要求： C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、有脑卒中专科心理与

46、健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用2、护理人员知晓主要内容 B符合“C”，并： 1、对指导内容及时更新2、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式3、做好病人饮食护理。符合“B”，并： A2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应2-5-1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应C查阅资料，现场查看与考核落实情况1、对指导效果进行分析评价，有记录2-9 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价2-9-1 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价 各项指标符合要求： C查阅资料，现场查看落实情况1、有护理文件书写标准及质量考核标准2、护理记录按照有关规定由具有执业资质护士记录并签字符合“C”，并： B1、护理记录体现脑卒中专科护理特点，要求客观、及时、真实。2、实施表格式护理文件，护理文件进行质量评价，有考核记录符合“B”，并： A1、对护理文书的