221表格隐蔽工程检查验收记录

1、材料、构配件检查记录质检表1监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工单位检验日期年 月 日序号名 称规格型号数量合格证号检查记录检查量检测手段检查结论： 合格 不合格监理（建设）单位施 工 单 位质 检 员材 料 员设备、配（备）件检查记录质检表2监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：名 称检查日期规格型号总数量编 号检查数量检查记录技术证件备件与附件外观情况测试情况检查结果缺损附备件明细表序号名 称规 格单 位数 量备 注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检查记录质检表3 监理单位： 承包单位： 工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理情况

2、 参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录质检表4 监理单位：承包单位： 年 月 日 工程名称施工单位隐检项目隐检范围 检查情况隐检内容及验收意见处理情况 验收人： 年 月 日建设单位监理单位设计单位施工项目技术负责人施工单位 挖孔桩现场质量检验报告单质检表5监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Mpa）2桩位（mm）群 桩排架桩3钢筋笼偏心值（mm）横 向纵 向4钢筋骨架底面高程（mm）5桩顶标高（mm）6桩底标高（mm）7桩 长（mm）8桩 径（mm）9

3、无破损检测外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：挖孔桩终孔后灌注混凝土前检查表质检表6监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间护筒顶高程（m）护筒长度（m）设计直径（mm）实测直径（m）孔位偏差（mm）设计孔底高程（m）终孔孔底高程 (m)清孔后孔底高程（m）灌注前孔底高程(m)灌注前沉浆比重含沙率（%）基底承载能力（Mpa）设 计实 际桩底平面位置、嵌入弱风化岩深度（m）自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：结构物基底质检表质检表7监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：

4、 工程名称桩 号施工日期检验日期基底平面尺寸（m）基底标高（m）基础底面标高基底承载能力（MPa）水位及其他设 计实 际土 质岩 质设 计实 际设 计实 际规定值实测值规定值实测值基底平面位置：地基处理方法（若换填土标明换土厚度、层数、压实度等）：自检说明： 质检员： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：桥梁基坑现场质量检验报告单质检表8监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法或频率1基底平面尺寸（mm）2基底标高（mm）3基底承载能力（mm）4平整度（mm）自检说明： 质检工程师： 日期：

5、监理评语： 专业监理工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师： 日期：地基处理检查表质检表9监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间处理方法级配或含量处理范围长度宽度厚度分层厚度（cm）松铺压实底面高程偏差允许值左前左后右 前右 后(mm)密实度或强度项 目试 样 密 实 度 或 强 度合格率（%）第一层第二层第三层第四层第五层顶面高程偏差允许值左前左后右 前右 后备 注自检说明：质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期： 技术负责人： 监理工程师： 钢筋检查表质检表10监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工日期桩号及部位检验时间检查项

6、目允许值或允许偏差检查点数合格点数合格率平均偏差受力钢筋加工后沿构件方向全长钢筋层距受力钢筋间距箍筋、螺旋筋间距保护层厚度焊接预埋件位置符合设计 不符合设计 箍筋、螺旋筋间距符合设计 不符合设计 受力筋接头形式规定长度实测最小长度质量受拉区最大比例（%）受压区最大比例（%）去锈情况钢筋（网）在模板内固定情况备 注填表说明：钢筋检查如不合格，必须更换调整，更换或调整后另行检查填表自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：钢筋加工及安装现场质量检验报告单质检表11监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间工程部位检验时间项次检验项目规定

7、值或允许偏差实测数据检验结果1受力钢筋间距（mm）两排以上排距同排梁板、拱肋基础、墩台、柱灌注桩2箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距（mm）箍筋、水平筋螺旋筋3钢筋骨架尺寸（mm）长宽、高或直径4弯起钢筋位置（m）5保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板外观检查：自检评语：技术负责人： 监理工程师：钢筋及骨架质检表质检表12监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称工程部位施工日期里程桩号图纸号检验日期钢筋编号根 数（根）直 径（mm）长 度（mm）主筋间距（mm）箍筋间距（mm）层间间距（mm）起弯位置（mm）保护层厚（mm）焊 接（mm）自检说明：质检员：日期：监理评语：现场监理：日期

8、：设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际长度质量钢筋网现场质量检验报告单质检表13监理单位： 合同号：承包单位： 编 号： 工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1网的长、宽（mm）2网眼尺寸（mm）3对角线差（mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师： 现浇砼构件模板安装检查表质检表14监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工日期桩号及部位检验时间相邻两板表面高差(mm)允许值检查点数最大值合格率（%）表面平整度（mm）允许值检查点数最大值合格率（%）

9、轴线偏位（mm）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后端模内尺寸偏差（mm）长允许值实测值宽允许值实测值高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度允许值实测值允许值实测值预埋件位置是否准确接缝情况支撑稳定情况备 注自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：混凝土基础质量检验报告单质检表15监理单位： 承包单位： 工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Mpa）2平面尺寸（mm）3平整度（mm）4垂 直 度5基础项面标高（mm）6轴线偏位（mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语：

10、专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：承台现场质量检验报告单质检表16监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Mpa）2断面尺寸（mm）3顶面高程（mm）4轴线偏位（mm）5垂直度6平整度（mm）外观检查：自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单质检表17监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Pa）断面尺寸（mm）轴线偏位（m

11、m）支座顶面高程（mm）筒支梁连续梁双支座梁支座位置（mm）预埋件位置（mm）外观检查：自检说明：质检工程师：日期：监理评语：专业工程师：日期：技术负责人：监理工程师：墩、台安装现场质量检验报告单质检表18监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1轴线平面位置（mm）2顶面高程（mm）3倾斜度（mm）4相邻墩、台柱间距（mm）外观检查：自检说明：质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：现浇梁（板）现场质量检验报告单质检表19监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间

12、桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Pa）2梁板长度（mm）3宽度（mm）干接缝（梁板）湿接缝（梁板）箱板顶宽腹板或梁肋4高度（mm）梁、板箱 梁5跨度（支座中心至支座中心（mm）6支座表面平整度（mm）7平整度（mm）8横系梁及预埋件位置（mm）外观检查：自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：小型预制件现场质量检验报告单质检表20监理单位 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1混凝土强度（Pa）2断面尺寸（mm）平整度（mm）3垂直度（

13、mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期；技术负责人： 监理工程师：台后回填检查表质检表21监理单位： 承包单位： 工程名称施工时间桩号及部位检验时间结构物砂浆或砼强度台后情况处理回填范围回填材料碾压方式松铺厚度（mm）回填层次压实度回填层次压实度回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况备 注自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：支座安装现场质量检验报告单质检表22监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据1支座中心与主梁中心线偏差（mm）最大

14、偏差< 22支座底高程（mm）±103支座四角高 差（mm）承压力5000KN< 1承压力 > 5000KN< 24支座上下各部件纵轴线必须对正5支座偏差（mm）固定支座顺桥向偏差连续梁或60m以上简支梁2060m以下简支梁活动支座顺桥向最大位移双向活动支座横向最大位移外观检查：自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师： 砼箱、梁、板质检表质检表23监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称工程部位施工日期里程桩号图纸号检验日期检查项目规定值或允许偏差实测数据检验结果长度（mm）宽度（mm）高度（mm）支座表面

15、平整度（mm）预埋件位置偏差（mm）底板厚（mm）顶板厚（mm）侧壁厚（mm）梁体砼标号（Pa）孔道压浆标号（Pa）封端砼标号（Pa）外观检查：自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：半刚性骨架拱混凝土浇筑现场质量检验报告单质检表24监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法及频率1混凝土强度（Pa）在合格标准内按附录D检查2拱圈标高（mm）L/3000用水准仪测量5处3轴线横向偏位（mm）L60m10经纬仪检查，每肋5点L=200m50L>200mL/40004对称

16、点高差（mm）L/3000用水准仪测量3处5断面尺寸（mm）±10用尺量5处自检说明：监理评语：技术负责人： 专业监理工程师： 日期：预应力管道检查表质检表25监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间桥（板）号管道位置是否准确锚固端面（张拉）1/4截面1/2截面3/4截面张拉端面弯起点任抽点任抽点管道线性圆滑情况管道固定方式及可靠性锚具规格质量锚具垫板与孔道垂直情况备 注自检评语：监理评语：技术负责人： 监理工程师： 日期：封端检查表质检表26监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间大梁编号检验时间端 头封端日期年 月 日年 月 日端

17、头钢筋数量位置保护层支模尺寸偏差情况混凝土配合比坍落度（cm）砼强度（Pa）外观检查自检说明：质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：桥梁总体现场质量检验报告单质检表27监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法及频率1桥面中心线（mm）2桥宽（mm）行 车 道人 行 道3桥 长 （mm）4引道中心线与桥梁中心线的衔接 （mm）5桥头高程衔接 （mm）自检说明：质检工程师： 日期：监理评语：专业监理工程师： 日期：技术负责人：监理工程师：日期：人行道铺设现场质量检验报告单质检表28

18、监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1人行道边缘平面偏差（mm）2纵向高程（mm）3接缝两侧高差（mm）4横坡（mm）5平整度（mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：护栏现场质量检验报告单质检表29监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1平面偏位（mm）2顶面高程（mm）3竖直度 （mm）4护栏接缝两侧高差（mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语：

19、专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层现场质量检验报告单质检表30监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1压实度（%）2平整度（mm）标准偏差最大间隙h3弯沉值（0.01mm）4抗滑（mm）摩擦系数构造深度5厚度（mm）代表值极 值6中线平面偏位（mm）7纵断高程（mm）8宽度（mm）有侧石无侧石9横 坡（%）自检说明： 质检工程师： 日期监理评语：监理工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：浆砌片石基础现场质量检验报告单质检表31监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：

20、工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1砂浆强度 （Pa）2轴线偏位 （mm）3断面尺寸 （mm）4顶面高程 （mm）5垂 直 度6平 整 度外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：浆砌砌体和混凝土挡土墙现场质量检验报告单质检表32监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1砂浆或混凝土强度（Pa）2平面位置（mm）浆砌挡土墙混凝土挡土墙3顶面高程（mm）浆砌挡土墙混凝土挡土墙4断面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平 面

21、平整度（mm）块 石片 石混凝土外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：锥、护坡现场质量检验报告单质检表33监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1砂浆强度 （Pa）2顶面高程 （mm）3表面平整度（mm）4坡 度（mm）5厚 度（mm）6底面高程 （mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评语： 专业工程师： 日期：技术负责人： 监理工程师：照明设施安装现场质量检验报告单质检表34监理单位： 合同号：承包单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差实测数据检验结果1灯杆地面以上高度（mm）2灯杆垂直度 （mm）3灯杆距路缘线距离（mm）4灯杆中心间距（mm）外观检查：自检说明： 质检工程师： 日期：监理评