冠心病病人非心脏手术的麻醉处理

1、冠心病病人的非心脏手术麻醉南方医科大学珠江医院麻醉科 陈宝莲 2010-11-29 必要性：v随着生活水平的日益提高，冠心病(coronary heart disease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生有必要了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 冠心病病理生理冠心病病理生理 v 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正

2、常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加45倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。 冠心病病理生理冠心病病理生理 v影响心肌氧供需平衡的主要因素 降低氧供因素 增加氧需因素降低冠脉血流降低冠脉血氧含量心动过速舒张压降低冠脉痉挛贫血动脉低血氧氧离曲线左移交感张力增加 心动过速收缩压升高心缩力增强 围术期可能出现的心血管事件主要包括：v心肌梗死v不稳定性心绞痛v充血性心衰v心律失常 围术期心脏事件发生原因v可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提

3、高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经处于兴奋状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估 v心脏危险指数：目前普遍采用的是Goldman计分法 参数计分病史急性心肌梗死6月10 年龄70岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰征象11 明显主动脉瓣狭窄3心电图手术前最后一次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）7 频发室早5次/分7一般内科情况差PaO26.7kPa（50 mmHg）,k+18mmol/L（50mg/dl）,Cr265.2mol/L（3.0mg

4、/dl）,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹腔内，胸腔内及主动脉手术 3急诊手术 4总计 53 冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估Goldman分级机各级病人非心脏手术后并发症及死亡率: 分级 计分 明显的非致命性并发症发生率 死亡率 级 0-5 0.7% 0.2% 级 6-12 5% 2% 级 13-25 11% 2% 级 26 22% 56% 冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估Goldman计分v累计分数13-25分，相当于心功能级，术前如进行充分准备，病情获得改善，麻醉和手术安全性可提高。v累计分数26分，心功能级，麻醉和手术必然存在较大风险，围术期死亡的病人中半数以上发

5、生于此组。v注意：计分中有28分可通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后就可以减少麻醉和手术危险性。 冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估2000年美国ACC/AHC提出了心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南，指南从病人存在的心血管危险因素、拟行手术应激大小、病人体能状态等多方面综合评估病人的麻醉风险。 冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估 一、增加围术期心脏风险的危险因素：v高危因素： 不稳定性冠脉综合征、通过临床症状或无创检查发现的近期心梗、不稳定型或严重的心绞痛、失代偿性充血性心衰、严重心律失常、高度房室传导阻滞、心脏病基础上的症状性心律失常、未控制室率的室上性心律失常、严

6、重的瓣膜病v中危因素：v轻度心绞痛、心肌梗死病史（病史或病理性Q波）、代偿性充血性心衰或心衰史、糖尿病v低危因素：v高龄、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变）、非窦性心律（如房颤）、有脑血管意外史、未控制的高血压 冠心病危险因素评估临床评估：急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（CHF） 常是围术期最危险因素常是围术期最危险因素 心肌梗塞至手术的时间心肌梗塞至手术的时间 既往认为近期心肌梗塞尤其是既往认为近期心肌梗塞尤其是36个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急

7、性期，在天作为急性期，在68周之内行手术其危周之内行手术其危险性增加。险性增加。不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加，其心脏相关死亡率增加34倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手急则提示其围

8、术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。术风险大。 冠心病危险因素评估v临床评估：v糖尿病糖尿病v糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。步心血管检查。 v高血压高血压v是是CHD、心衰、脑卒中的高危因素、心衰、脑卒中的高危因素 。高血压病人术中易发生血压波。高血压病人术中易发生血压波动和动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无

9、高血压病人。心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。 v冠脉造影冠脉造影v证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下。以下。 冠心病危险因素评估二、体能状态：v通过对病人日常生活能力的了解，从而评估病人的最大能力，现用代谢当量水平（METs）示：v1 MET是

10、休息时的氧耗量，如四十岁男性，体重60kg，分钟氧耗约相当于3.5ml/kg,依此为基础单位，对不同的体力活动可以算出不同MET。 冠心病危险因素评估v良好的体能状态，体能活动一般可7METs;包括一些剧烈运动如游泳、单打网球、足球等；v中等体能状态为4-7METs，包括爬一段楼梯、以6.4km/h的速度步行、短程跑、擦洗地板或不借助高尔夫车打一局高尔夫；vMETs5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术中风险手术中风险手术(发生率5%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术低风险手术低风险手术(发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺

11、手术、体表手术 冠心病危险因素评估ACC/AHA制定的围术期心血管评估指南：v有严重临床预后患者：如果没有进行进一步的心血管评估，且不是其心功能最好时期，此时应推迟择期手术，待进一步行心血管检查评估再考虑手术。v有中度临床预后患者：应在高风险手术前进行额外评估，对于心功能低下的患者在中风险手术前也应进行评估。v有轻度临床预后患者：不需要进行进一步的心血管评估，除非其器官功能低下同时要进行高风险外科手术。 术前准备术前准备 （一）了解病史（一）了解病史 :心肌梗塞史心肌梗塞史:手术时间距急性心梗发作时间越短、围术期发生再梗危险性越大，择期手术应于梗死后半年后进行，回顾性研究表明，陈旧性心梗6月以

12、上，围术期心梗复发率稳定在5-6%，而无冠心病史围术期心梗发生率0.13%，约高出40倍。心绞痛史心绞痛史 ：了解发作类型、了解心率收缩压乘积、了解心率。不稳定型、恶化型、和变异性心绞痛以及中间综合征类的心绞痛，有发展为心梗的可能，术前应予以治疗和重视。术前心功能术前心功能 ：端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，提示心功能不全；正服用地高辛，提示心功能不全，但应注意寻找心功能不全的其他证据，特别重视左室功能状态。运动耐受力运动耐受力 ：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。

13、 术前准备（二）体检：（二）体检：胸部胸部X线线 ：如出现心脏扩大，则表明存在一定程度心功能不全，70%EF40%。心电图心电图 、动态心电图（Holter）：术前了解缺血表现最明显的导联，以便术中重点监测。 Holter可对术前ECG正常，可疑CAD的患者监测，观察有无缺血发作，以便明确诊断。运动试验：运动试验：HR130bpm才表现的，麻醉危险性相对较小。其还可提供峰值心率和运动耐量，可作为术中对手术麻醉耐受力的参考。 术前准备体检体检:超声心动图：超声心动图：主要观察CO、EF，并可了解有无室壁运动异常和心脏瓣膜功能状态。 放射核素检查放射核素检查 ：了解EF和室壁运动情况。DTI(多普

14、勒组织成像技术多普勒组织成像技术):直接显示心肌灌注情况，对预测CAD围术期心脏危险敏感性较高。 心导管及造影：心导管及造影：可提供最直接可信的CAD病变严重程度的评估。左主干病变，麻醉危险性极大，一旦缺血，易致猝死且复苏困难。其他多支病变共存，麻醉也存在一定风险。 术前用药术前用药一、冠心病治疗用药：一、冠心病治疗用药： 1、受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压。 2、术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早

15、和室上速，影响心功能。3、有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前35d每天给GIK以增加心肌的能量贮备。 术前用药术前用药一、冠心病治疗用药：一、冠心病治疗用药：4、抗凝药的影响：CHD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂，该药影响凝血但不延长PT、APTT，一般对麻醉处理无大影响,但对于有可能出血的手术或须行腰椎穿刺等操作的,应于术前两周停药。但应用双香豆素病人术前应减量停药至PT恢复到接近正常水平，术后23天无临床出血后恢复用药。停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症。5、介人治疗的影响：近期经皮冠状动脉成形术(PTCA)可增加出血和再狭窄，抗凝和抗血小板增加出血危险。4周内行PTCA的患者禁

16、行择期手术，手术前预防性的PTCA并不能改善心脏患者非心脏手术的预后。但有文献报道，PTCA或冠状动脉分流移植术(CABG)可降低非心脏手术后心肌梗死率和病死率。 麻醉前用药麻醉前用药v对心功能正常病人应用吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg(或长托宁0.5mg) 可提供良好的镇静遗忘作用，紧张者可加用安定类药。 v心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。 v通过与病人融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。 v必要时投以适量的受体阻滞剂及钙通道阻断药。 理想的麻醉前用药：应使入手术室呈嗜睡状态，无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心。心率35.5C。v适宜的血细胞比容适宜的血细胞比容(HCT)：HCT2

17、8%。 v控制血糖控制血糖：围术期应对血糖进行积极的控制，必要时输注胰岛素。血糖应维持在4.4-7.0mmol/L，糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L。 v注意特殊操作对心脏的影响注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等。 术后处理术后处理 术后处理的直接目的是在麻醉恢复期、术后转运病人及术后早期避免发生低氧血症、避免外周阻力升高和控制心动v麻醉恢复期交感神经张力升高，外周阻力增加，心律加快，动脉压升高等，心动过速易致心肌缺血，应加强病因治疗，严重时可给与小剂量的阻滞药使心率维持在90次/分左右。v注意保温。v避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增

18、加等。v积极进行术后镇痛。有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗，有利于早期活动，减少血栓所致的心血管意外。v心律失常严重者，应予以相应的抗心律失常药物治疗，同时须维持血流动力学稳定。v注意心肌缺血的预防和监测。v术后心衰、肺水肿多见于术后早期，除强心、利尿外，应将病人置半坐位、吸氧同时考虑小剂量硝酸甘油静滴，在不影响循环的前提下，利于心肌功能的恢复。 围术期心肌缺血围术期心肌缺血 CHD病人非心脏手术麻醉管理，关键在于预防围术期心肌缺血，有证据表明围术期心肌缺血会增加术后心肌梗塞发生率，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影响手术预后。围术期心肌缺血的特点是多数为无症状性心肌缺血。围术期心肌缺血围术期心肌缺血心动过速:v术中引起缺血发作的血流动力学变化首要原因。 v心动过速不仅增加心肌氧耗，而且明显减少氧供。v围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛。v心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的，持续时间越长损伤程度越重，因此及时减慢心率至关重要。v室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正。 围术期心肌缺血围术期心肌缺血 心动过速和低血压并存v对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。v二者并