淄博市因病或非因工致残职工

1、 淄博市因病或非因工致残职工劳动能力鉴定网络终端申请表 被鉴定人姓名： 用人单位名称： 淄 博 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 2019年8月1日印制提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；2、病历有效复印件、各种检查检验报告单有效复印件(其中，慢性病须有系统治疗2年以上的病历资料，精神性疾病须有系统治疗5年的病历资料)；3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明。请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。各劳动能力鉴定网络申请终端均可受理申报，请就近选择以下地点申报：1、市政务服务中心（张店区西四路119号）一楼北区社保就业综合

2、柜员，联系电话：123332、张店区人社局（张店区新村西路99号）1楼大厅东侧128房间，联系电话：21806073、博山区人力资源和社会保障局综合服务中心四楼社会保险管理科（博山区双山路3号）联系电话：42505094、淄川区人力资源和社会保障局2楼6号窗口（淄川区般阳路266号）联系电话：52867975、周村区市民之家3楼319社会保险管理科（周村区新建东路228号）联系电话：61261736、临淄区人力资源和社会保障综合服务中心13号窗口联系电话：73167077、桓台县便民服务中心24号窗口联系电话：82270208、高青县政务服务大厅26号工伤认定窗口联系电话：69671829、

3、沂源县政务服务中心人社服务区14号窗口（沂源县义乌商品城三楼）联系电话：325721210、 10、高新区人社服务大厅8号窗口（高新区火炬创业广场F座二楼）联系电话：232610211、文昌湖区政务服务中心25号窗口（文昌湖区北池二路馨苑小学西邻100米）联系电话：6030050被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别年龄一寸近期免冠彩色照片身份证件号码鉴定文书邮寄地址：接收短信通知手机号码备用联系电话号码用人单位信息栏用人单位名称： 用人单位地址: 用人单位联系人：用人单位联系人电话号码办公电话申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请打选择）（ ）1.初次鉴定； （ ）2.复查鉴定；申请鉴定的目的（请打选择

4、）（ ）1.病退； （ ）2.退职； （ ）3.遗属鉴定。疾病诊断名称：病历资料 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历。申请人承诺本表所填内容真实有效申请人签名（盖章）： 年 月 日申请单位承诺本表所填内容真实有效 申请单位（盖章）： 年 月 日注：无单位人员单位意见栏须由档案代管机构签署并盖章，注明档案代管字样。请您仔细阅读以下应注意的事项：1、申报材料的原件经与复印件核实无误后，原件退回申报人，申报人应自行留存好原始材料。2、申报时间：每个单月的11-30

5、日。3、申报地点：各劳动能力鉴定网络申请终端均可受理申报，请就近申报。4、网络终端工作人员收到申报材料后，按照系统要求录入相关信息并扫描上传纸质材料，推送至后台审核。5、后台审核工作人员审核材料后，将通过申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信，告知审核情况。6、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的短信通知。现场鉴定一般安排在申报次月下旬左右组织。现场鉴定前1-2日，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信通知。7、请被鉴定人按照现场鉴定的短信通知要求，持本人身份证以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定（鉴定时专家认为需做特殊检查的，由医院收费，请携带必要的费用）。8、鉴定结论通知书将自作出鉴定结论之日起20日内通过特快专递投递，投递信息为本申请表中所填写的工伤职工和用人单位联系信息