功能理想合标准

1、功能理想合标准“临床医生处理咀嚼系统问题时应当理解基本的肌骨稳定性原则”Dorland写的医学辞典注解中，咬合的定义是“闭口时上下颌牙齿相互接触的状态”。在口腔医学中，咬合指在下颌运动过程中上、下颌牙之间功能性接触。长期以来有关咬合的一些理论得到了不同程度的普及，但是关于什么是理想的牙齿功能性接触一直存在大量争议，在此对这些理论的起源和发展进行回顾。一、 咬合研究的历史Edward Angel于1899年最早描述了牙齿的咬合关系。在现代牙医学的早期阶段，随着牙齿重建及修复技术广泛应用，咬合成为口腔医生感兴趣的话题并引起了大量讨论。平衡合理论是第一个用于描述理想功能性咬合的理论，这一理论主张在下

2、颌所有侧向及前伸运动中，双侧牙齿均接触并到达平衡。平衡合的概念主要从全扣义齿而来，因为双侧咬合平衡接触有利于下颌运动过程中义齿的稳定，这一理论逐渐被广泛接受，并且随着牙科器械及技术的发展而被运用于固定修复领域。随着全口义齿修复的广泛应用，关于自然牙列是否需要建立平衡合的争议随之出现。经过大量的讨论后，单侧非正中咬合接触的理论适用于自然牙列，即在侧方合接触（工作侧）及前伸合接触时，应该仅有前牙接触。这一时期，颌学这一名词被首次使用，这是一门研究下颌运动及相关咬合接触的科学，颌学理论的盛行不仅是义齿修复的需要，而且据此制定治疗目标可以避免某些可能出现的咬合问题。如果患者的咬合接触特征与理想的咬合标

3、准不符合，便诊断为异常合，需要进行相关的治疗，这一观点在当时已被广泛接受。19世纪70年代晚期，出现了个体动态咬合理论，这一理论是以咀嚼系统的健康与功能为中心，并非特指某种具体咬合类型。当咀嚼系统各结构在功能上有效且无病理改变时，无论咬合接触如何，这些咬合类型都被认为是生理性的，可以接受的，不需要改变的。但只有对不同咬合类型而且没有明显咬合相关疾病的人进行大样本统计学调查研究，这个理论才有价值。现在当有咬合相关疾病症状及体征的患者来就诊时，摆在口腔医生面前的问题是，牙医必须确定哪种咬合类型与病变关系最密切，哪种咬合类型与疾病关系不密切？什么是最理想的功能合？尽管目前存在许多理论，但咬合研究的复

4、杂性使得这一问题至今仍无令人满意的答案。为了尝试确定哪种咬合类型最不可能引起治病效应，本章论述了功能理想合咀嚼系统的解剖学及生理学特点。尽管功能理想合在正常人群中可能并不常见，但它应该是临床上治疗咬合相关疾病及重建咬合关系的治疗目标。二、 最佳功能合的标准咀嚼系统是由肌肉、骨、韧带、牙齿及神经组成的非常复杂接相关联的系统，研究咀嚼系统中各个因素的功能与健康之前，必须先对系统进行简化。下颌骨通过韧带与颅骨相连，并悬吊于肌肉中，当升颌肌（咬肌、翼内肌、颞肌）收缩时提下颌向上发生咬合接触，这是主要受力部位有三个：两侧颞下颌关节和牙齿（图5-1）肉能够产生很大的肌力，所以这三个区域受到损害的可能性很大

5、，因此保证最理想的肌骨稳定性关系，可以最大限度的避免损伤。（一） 关节肌骨稳定位在牙医学领域，正中关系一词已经使用了很多年，正中关系有很多不同的定义，一般指髁突位于肌骨稳定位时下颌的位置。最早正中关系指髁突的最后位，因为它是由韧带决定，所以又称为韧带位。这个颌位可重复性强，所以在全口义齿修复中被广泛应用，正中关系也被认为是在记录无牙颌患者上下颌关系并且建立咬合接触位置过程中最可靠的参考点。后来正中关系也应用于固定义齿修复领域，不仅因为它的可重复性，而且相关肌肉功能的研究也证明它在固定修复领域同样正确。早期肌电研究发现当髁突位于正中关系位且牙齿达到最大尖窝咬合时，咀嚼肌更加协调，并且肌电活动较低

6、。一直以来口腔医生都认为正中关系式最理想的生理性颌位，然而近年来颞下颌关节生物力学及功能学的研究证实，髁突的后退位并不是其肌骨稳定位。最初认为正中关系式髁突的最后位，但研究表明它应该是髁突在关节窝的最上位。一些临床医生认为这些关于正中关系的定义均不符合生理特性，理想状态下髁突应位于关节结节的后下方，关于髁突最佳生理位置的争论还将会继续下去，直到有确切的生理学证据出现。尽管存在众多争议，牙医还是必须给患者提供有效的治疗，由于选择稳定的肌骨位置对治疗是至关重要的，因此在给出临床治疗方案前，必须要对所有患者信息进行检查与评估。在建立关节肌骨稳定位时，需要仔细检查关节的解剖结构。如前所述，关节盘是由致

7、密的胶原纤维构成，不含神经及血管，能够承受较大力而不会引起损伤或痛觉。关节盘在下颌功能运动过程中分隔、保护和稳定髁突的作用。然而髁突位置的稳定并不取决于关节盘，如同其他关节一样，髁突位置的稳定取决于肌肉的牵拉和关节面之间的相互作用，从而决定了关节的肌骨稳定位，这个原则适用于所有关节，即每个关节都存在它的肌骨稳定位。当寻找颞下颌关节的最稳定位时，必须考虑附着其上的肌肉，起稳定关节作用的肌肉主要是升颌肌，咬肌及翼内肌施加在髁突上的作用力是向上向前的（图5-2）向后走形的肌纤维，但主要作用是提髁突向上。这三组肌肉对关节的位置及稳定起主要作用，同时下翼外肌也有参与。 姿势位时没有咬合的影响，在升颌肌和

8、下翼外肌的作用下维持关节的稳定，颞肌使髁突位于关节窝上部，咬肌及翼内肌使其位于前上方向，下翼外肌的收缩使髁突向前与关节结节后斜面接触。 总之，关节的肌骨稳定位是髁突位于关节窝的前上部，并与关节结节后斜面完全接触的位置，但这个描述没有考虑关节盘的情况。只有当关节盘位于髁突与关节结节之间的适当位置时，关节才能达到最理想的状态。关节盘在颞下颌关节休息位时所处的位置受到关节内压、关节盘自身形态及上翼外外肌收缩的影响。 因此，髁突肌骨稳定位的完整定义为：髁突位于关节窝的前上部，与关节结节后斜面完全接触，同时关节盘处于两者间的适当位置，髁突位于上述位置时升颌肌收缩且无咬合干扰。 肌骨稳定位时关节面与关节其

9、他组织协调稳定，咀嚼肌力不会对关节产生损伤。检查离体头颅标本发现下颌窝的前部及上部非常厚，可以承受较大的力，所以无论是静止还是功能状态下，这个位置在解剖学及生理学上都是较理想的。 肌骨稳定位在修复学中被称为正中关系位，尽管最初正中关系强调的是髁突的后退位，但许多临床医生已逐渐意识到将髁突置于关节窝前上部更容易实现肌骨稳定性。髁突最上位是否存在前后范围仍有争议。Dawson认为不存在此范围，因为当髁突在最上位作前后运动时，受关节窝形态的限制必然向下运动，这一观点在年轻关节是准确地，但不适用于所有关节。下颌受到向后的力被颞下颌关节韧带的内水平纤维所制约，因此从理论上讲，髁突最上后位时一个韧带位。如

10、果这一韧带处于拉紧状态的话，最上后位，最上位（Dawson位）及上前位（肌骨稳定位）三者之间的差别就很小；如果该韧带松弛的话，髁突在最上位就会存在一个前后运动范围（图5-3）置越靠后，韧带拉伸的越长，同时髁突的位置就越靠后。髁突前后运动的自由程度取决于关节的健康程度，健康关节的髁突可以从肌骨稳定位向后运动少许。有关下颌咀嚼环的研究表明，在咀嚼环的闭口部分，工作侧髁突可向后运动至牙尖交错位，因此髁突在一定程度上可以从牙尖交错位向后运动，这是功能运动中的正常现象，大多数关节这一运动的幅度是较小的（1mm或更少），但是如果关节结构发生改变（如韧带伸长，关节紊乱），那么髁突前后运动的范围就会增加。临床

11、医生应该清楚髁突的最上后位并不是一个生理学和解剖学上的理想位置（图5-4）。这个位置上，力可以作用于关节盘后部、关节盘下后附着及盘后组织。由于盘后组织存在大量血管及感觉神经纤维，从解剖学角度来看是不适合承力的，因此当外力作用到这个区域时，会引起疼痛或破坏。 离体头颅解剖学研究发现，下颌窝的后部非常薄，显然不适合承力，进一步表明髁突的上后部并不是关节的最佳功能位。 韧带并不主动参与关节的功能，而主要在关节进行边缘运动时起限制作用。多年来口腔医生常把韧带位当做髁突的理想功能位，但是在其他关节肿这种边界关系却不是最理想的，那么在颞下颌关节是否可能有不同呢？ 临床上很难确定关节的囊外及囊内情况，所以在

12、建立肌骨稳定位时不要给予下颌向后的力，而应引导髁突至关节窝的最上前位，可以通过双侧下颌引导的手法或是咀嚼肌的作用来实现。本书中，正中关系的定义是：髁突在关节窝的最前上位，关节盘位于两者之间。因此正中关系位与肌骨稳定位是一个位置，这种正中关系位的定义得到了广泛接受。还有一种观点认为理想的髁突稳定位是沿着关节结节后斜面向下的某个位置（图5-5）位置髁突位于前下方，关节盘也随之一起移动，所以骨的受力就被有效地分散了。离体头颅标本上发现关节结节的这一区域较厚，适合承力。此位置如同最前上位一样，从解剖学角度来看似乎也是适合承力的，但事实上这只是下颌骨在做正常前伸运动时所处的位置，它与正中关系位的最大区别

13、在于肌肉功能与下颌稳定性是不同的。 髁突沿着关节结节后斜面向前方运动，下翼内肌收缩，这与前伸运动相吻合。然而，一旦升颌肌收缩，这些肌肉将会给髁突施加向上稍向前的力。如前文所述。这一方向的力就会将髁突拉向上前方（肌骨稳定位）。如果牙尖交错位建立在这较前的位置，那么最稳定的颌位于关节最稳定位之间将存在差异。因此，为了使患者在开闭口时下颌均位于牙尖交错位，下翼内肌必须必须保持收缩状态以防止髁突向上移动至最前上部，因此这一位置仅代表“肌肉稳定”位。所以这个位置上，需要更多的肌肉活动参与才能维持下颌的稳定。肌肉疼痛是咀嚼肌紊乱患者最常见的主诉，那么建立这样一种会增加肌肉活动的咬合关系肯定是不可取的，因为

14、这个位置既不是肌肉的休息位，也不是最符合生理功能状态的位置。另一个帮助牙医们确定髁突最理想位置的方法是电刺激肌松弛方法，主要是通过一定频率的电流去刺激升颌肌以使其放松。理疗师们多运用这项技术来缓解肌肉紧张和疼痛。尽管这方面的研究数据很少，但通过电刺激缓解肌肉疼痛确实是一个合理的方法。此观点的支持者们认为施加电刺激后升颌肌将会放松，直到其肌电活动降到最低值，此时的状态称为静息。在静息位时，下颌受到重力作用向下的力与肌肉及韧带支持髁突的力相当,此时下颌位于关节上前位的前下方，但是这个位置的肌电活动最低并不能说明它是下颌的功能开始位。静息位（最低肌电位）位于张口89mm的位置，而姿势位则在牙尖交错位

15、下方约24mm，所以认为理想的下颌位置是在最低肌电活动位的推测是不成熟的，而且也没有数据的支持，尽管如此仍然有支持者们认为应该在此位置上建立咬合关系。至少有三个重要问题不支持这个位置是理想的下颌位置。第一个原因是这个位置在髁突肌骨稳定位的前下方，如果在此位置重新修复，当升颌肌收缩时，髁突将会向上移位，最终导致只有后牙接触。维持咬合位置的唯一方法应该是下翼外肌部分收缩，进而髁突与关节结节后斜面维持相对的位置，因此这只是代表了“肌张力”位，而不是肌骨稳定位。其次通过刺激升颌肌去寻找下颌理想位置，此位置垂直距离是比较大的。上下牙齿之间距离46mm时，升颌肌产生的力最大，最能发挥咬断食物的能力，但在这

16、一垂直距离下建立牙尖交错合会增加牙齿及牙周的受力，易导致合创伤。第三个原因是肌肉一旦放松，下颌的位置将主要受重力的影响，因此患者头部位置将会改变上、下颌间的相对位置，如果患者头部向前或向后移动，或是轻微倾斜，下颌位置就可能改变，所以在重建咬合关系时，这种方法不可靠。另外一个问题是无论健康问还是下颌紊乱患者，在受到肌电刺激后其下颌均会处于张开接较前的位置，因此这一技术无法将患者与健康人分开，从而健康人也要进行非必须的治疗，显然是不合适的。总之从解剖学的角度来看，当髁突位于关节窝的最前上部，并且与关节结节后斜面完全接触，同时关节盘在两者间处于合适位置，这就是肌骨稳定位。从肌肉活动的角度来看，髁突的

17、肌骨稳定位也是最理想的。因为髁突位于最前上位，所以终末铰链运动是可以重复的，此特点可以运用于修复治疗中。（二） 功能性牙齿接触肌骨稳定位是影响关节及肌肉功能的因素之一，与牙齿的咬合接触也是密切相关的。咬合接触形式很大程度的影响着肌肉对下颌位置的控制，当下颌闭口于肌骨稳定位时如果咬合关系不稳定，那么神经肌肉系统会通过反馈影响肌肉活动，促使下颌找到咬合接触稳定的位置。因此，维持下颌的肌骨稳定位必须具备稳定的咬合关系，才能有效的行驶功能并将对咀嚼系统的损伤减小到最低。临床医生应该记住咀嚼肌对牙齿施加的力可能会远大于其维持基本功能所需要的力，因此建立的咬合关系必须能够承受较大的合力，而且在有效行驶功能

18、的基础上不产生创伤。建立理想的咬合关系可以参考以下情况： 1.第一位患者只有右侧上下颌第一磨牙，闭口时仅这两颗牙为下颌提供止接触。假设下颌行使功能时会产生40磅的力，那么这些力会作用在这两颗牙上，因为只有右侧接触，所以下颌的位置会不稳定，同时肌肉所产生的咬合力会造成左侧过度闭合并使下颌偏向左侧。这种情况下，下颌有效行使功能所必须的稳定状态无法得到保证，牙齿和关节受力增大，进而关节、牙齿及其支持组织发生损伤的可能性就会增加。 2.第二位患者仅有四颗第一磨牙，闭口时左右侧磨牙均接触，这一咬合情况较前者理想，因为当肌肉施加力时，两侧磨牙接触可提供稳定的下颌位置。尽管在行使功能时牙齿咬合面一共受到40

19、磅的力，但每个牙齿分担所受的力（每颗牙受到20磅力），因此这种咬合接触可使下颌更稳定且减小每颗牙的受力。 3.第三位患者有四颗第一磨牙及四颗第一前磨牙，当闭口至肌骨稳定位时，八颗牙齿同时接触，牙齿增多将使下颌骨的位置更加稳定，咬合接触牙齿的数目增加将使每颗牙齿受到的合力减小，从而减少发生创伤的可能（行使功能时所产生的40磅的力现在被四对牙齿所分担，每颗牙只受到10磅的力） 据此得出以下结论：闭口时理想咬合状态应该是所有牙齿尽可能的达到同时均匀地接触，这种咬合状态科提供最稳定的下颌位置，同时牙齿在功能运动时受到的力最小。因此理想的功能性咬合应为：髁突位于关节窝的最前上位，与关节结节后斜面接触，且

20、关节盘在两者间处于合适的位置，所有牙齿均同时达到稳定的接触。换句话说，髁突的肌骨稳定位（如正中关系位）与牙齿的牙尖交错位相一致，这就是肌骨稳定性。 牙齿必须同时到达稳定的咬合接触，这还不能够说明如何建立最佳的咬合状态，必须要对每颗牙齿的接触形式进行仔细的检查，才能准确的描述最佳咬合状态。为了更加准确评估咬合状态，需要仔细检查每颗牙齿所受力的方向和大小。 牙齿受力方向 当研究牙周支持组织时，需要注意如下情况： 首先，骨组织是无法承受压力的，即力作用在骨上，骨组织将会发生吸收。牙齿不断受到咬合力，牙周膜韧带可以缓冲牙齿的受力。牙周膜韧带由胶原结缔组织组成，它将牙齿悬挂在牙槽窝内，其中多数纤维自牙骨

21、质斜向牙槽骨，当牙齿受力时，在牙周膜的牙槽骨附着处产生张力，骨组织是无法承受压力的，但张力可以刺激骨的形成，因此牙周韧带将破坏性力转变为可承受的力，从而缓冲咬合力对骨的作用。 其次是牙周膜如何承受不同方向的咬合力。当牙尖接触或相对平坦的牙面接触时会产生沿牙长轴方向垂直的力，牙周膜纤维的排列能很好的接受和分散咬合力。当牙齿发生斜面时，所产生的应力则不沿牙长轴方向，而是产生水平方向的力，可能会产生侧向力。因此，当牙齿受到水平力作用时，牙周膜纤维的排列方向并不适合承载，部分牙周韧带受压而有部分则受拉，使得这些力无法有效地分散到骨上。 临床医生须谨记牙齿接触所产生的垂直向力可以很好的被牙周膜所承受，而

22、水平向力则不能很好的被分散，这些力可能会引起骨的病理性改变，甚至引起神经肌肉反馈活动来避免这种斜面接触。 总之当牙齿接触产生的力主要是沿延牙长轴方向时（垂直向），它们就能被牙周膜有效地承受而不产生损伤，但是如果牙齿接触力在支持组织上产生了水平方向力的话，那就有可能出现病理改变。 沿牙齿长轴方向的垂直向咬合力被称为轴向负荷，它可由以下两种方式获得：（1） 第一种方法是在牙尖顶或垂直于牙长轴的相对平坦的牙面上发生咬合接触，如边缘嵴的顶部或牙窝底，这种形式的咬合接触就会产生主要沿牙长轴方向的力。（2） 第二种方式（被称为三点接触）需要牙尖与对颌牙窝接触，以使牙尖顶周围有三点接触，当到达这一接触形式时

23、，即可获得主要沿牙长轴方向的力。 以上两种方法都可以消除非轴向力，从而使牙周膜能够有效地承受对骨可能产生创伤作用的力，并减轻这些力的不良影响。 牙齿受力大小 理想咬合接触的标准是：首先，髁突位于关节窝的最前上部，与关节结节后斜面完全接触，且关节盘处于两者适当位置，所有牙齿同时发生稳定接触；其次每颗牙的接触形式都应保证咬合力沿牙长轴方向传递。 还有一个没有讨论到的重要内容是TMJ的复杂性，TMJ可以允许下颌做侧向及前伸运动，这使得牙齿可以再不同的非正中运动中发生咬合接触，这些侧向运动将会在牙齿上产生水平力。如前所述，牙周支持组织和神经肌肉系统都不能很好地承受这种水平向力，所以在确定哪颗或哪些颗牙

24、齿能较好的承受水平向力时，需考虑一下的一些因素。下颌的杠杆系统类似坚果夹，当把坚果放在夹子中加力后其就会碎裂，如果它非常硬，就需要把它放在离支点近的地方，这表明当靠近支点时可获得更大的力。咀嚼系统也是一样，如果用牙齿咬开一个坚果，应放在后牙区而不是前牙区，因为这样坚果会距支点（TMJ）及肌力向量（颞肌与翼内肌）较近，这样就在后牙可以产生比前牙更大的力。下颌运动更加复杂，支点确定后咀嚼系统就可以自由移动，当通过食物施加在后牙的力较大时，下颌就会向下向前移位，这时候的咬合状态能够较好的完成咀嚼任务。髁突的移位会让下颌位置变得不稳定，这就需要上翼外肌、下翼外肌或颞肌来稳定下颌，所以咀嚼系统与坚果夹相

25、比是非常复杂的。了解以上概念并意识到施加在牙齿上较大的力会引起病理性改变，就可以得出以下结论：非正中运动时产生伤害性水平力加载在前牙上是最适宜的，因为距离支点和肌力向量较远，所以力也比较小，发生创伤的可能性也较小。在所有前牙中，最理想的承受非正中运动水平力的牙齿是尖牙，因为尖牙的根最长且粗大，冠根比是最佳的，而且包绕尖牙的密质骨比后牙的松质骨承力性能更强。另一个优点是在感觉传入与咀嚼肌的反馈作用上，非正中运动中尖牙接触时的肌肉活动明显较后牙接触时低，较低的肌肉活动水平可以减少施加在牙列及关节上的力，从而避免损伤。因此，当下颌做左侧或右侧运动时，上下颌尖牙是咬合接触及咬合力最适宜的牙齿，此时后牙

26、处于失咬合状态，这种情况称为尖牙引导合或尖牙保护合。然而许多患者的尖牙并未处于接受水平力的最佳位置，所以其他牙齿在非正中运动中必然发生接触。尖牙引导的最佳替代方式是组牙功能引导，这时工作侧多颗牙发生接触，最理想的组呀功能合由尖牙、前磨牙组成，有时可能还有第一磨牙近颊尖。任何位于磨牙近中部后的工作侧咬合接触都是不理想的，因为当咬合接触接近支点（TMJ）时，力就会越增大。临床医生要牢记在工作侧运动史，颊尖对颊尖接触较舌尖对舌尖接触更为理想。工作侧接触（尖牙引导合或组牙功能合）需要提供足够的引导以使对侧牙弓的非工作侧牙齿立即失咬合，非工作侧接触对咀嚼系统是有破坏性的，这是因为他会导致施加在TMJ和牙齿上力的大小及方向出现异常。一些研究表明神经咀嚼系统对非工作侧接触的感知是与其他咬合形式不同的。肌电研究表明所有牙齿的接触都能对肌肉活动起到抑制作用，这是因为牙周本体感受器或伤害感受器受到刺激而兴奋就会对肌肉活动产生抑制作用。可以明确的是在建立理想的咬合接触状态时应避免非工作侧接触。当下颌向前运动至前伸咬合接触时，牙齿也会受到创伤性的水