心律失常治疗

1、快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗快速心律失常概述快速心律失常概述概 述 逸搏逸搏 起搏或起搏或/和传导障碍和传导障碍 早搏早搏 加速性自主节律加速性自主节律 阵发性心动过速阵发性心动过速 快速心律失常 扑动扑动 颤动颤动概 述心律失常的发生机理心律失常的发生机理 异常自律性异常自律性-传导系统传导系统; 房房.室肌细胞室肌细胞 冲动形成异常冲动形成异常 活动活动-房房.室室, 希浦系统后除极希浦系统后除极 折返激动折返激动-传导性不应性不同的通路组成环路传导性不应性不同的通路组成环路冲动传导异常冲动传导异常 传导阻滞传导阻滞-不应期病理性延长使传导中断不应期病理性延长使传导中断概 述 室上

2、性心律失常室上性心律失常 室性心律失常室性心律失常概 述室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。概 述 室上性心动过速：一般均可以终止发作。

3、室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。概 述室性心律失常室性心律失常室性早搏：处理的主要措施是原发病和诱发因素室性早搏：处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的治疗。室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速室性心

4、动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。早电除颤。快速心律失常心电图快速心律失常心电图 窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）窦性窦性心律失常心律失常 房性心动过速房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用

5、腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。快速性房性心律失常快速性房性心律失常多形性房速多形性房速快速性房性心律失常快速性房性心律失常房速伴房速伴2：1阻滞（注意逆性阻滞（注意逆性P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路束的下半部分到最后常见的通路预激和室上速预激和室上速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理预激和室上速预激和室上速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示顺向性房室折返性心

6、动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性之后的逆性P波。波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。波（右）。预激和室上速预激和室上速心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；）；房扑表现为明显的房扑表现为明显的F波（下图）波（下图） 房性心律失常房性心律失常 心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房扑动（心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）快速性房性

7、心律失常快速性房性心律失常 心房颤动：心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增，发病率随年龄的增加而增加，加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部多个折返环或房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波细小的波”引起。快速引起。快速的起搏刺激可以诱发。的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波（频波（频率率350 600次分）；心室率极不规则。次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为房室传导的程度。房

8、室传导正常时，心室率为100180次次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常快速性房性心律失常V1导联的房颤波导联的房颤波快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房颤动的节律条心房颤动的节律条快速性房性心律失常快速性房性心律失常室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常 QRS波很宽的室性心动过速波很宽的室性心动过速快

9、速性室性心律失常快速性室性心律失常分枝性心动过速伴窄分枝性心动过速伴窄QRS波波快速性室性心律失常快速性室性心律失常分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）快速性室性心律失常快速性室性心律失常负向同性性负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速岁老年女性充血性心力衰竭伴室速快速性室性心律失常快速性室性心律失常正向同向性正向同向性 快速性室性心律失常快速性室性心律失常 扭转性室性心动过速扭转性室性心动过速(TCD)快速性室性心律失常快速性室性心律失常 多形性室速恶化成心室颤动多形性室速恶化成心室颤动快速性室性心律失常快速性室性心律失常快速性心律失常治疗

10、1.治疗原发病 2.改善血流动力学 原则 3.防止并发症 4.择期根治治疗治疗原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶

11、化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。治疗原则 根治治疗方法根治治疗方法 室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早搏，部分室颤：搏，部分室颤：经导管射频消融术经导管射频消融术。 部分部分室性心动过速：室性心动过速：外科手术切除外科手术切除病灶。病灶。 房颤：外科迷宫手术，或房颤：外科迷宫手术，或开胸后射频消融术。开胸后射频消融术。 房早：无法根治。房早：无法根治。治疗方法评价类：类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐非常好，有明确的证据证实安全有效，明

12、确推荐采用。采用。a类：类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。用。b类：类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。使用。类：类：不可接受，无益，可能有害。不可接受，无益，可能有害。心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一

13、步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价室上性心律失常治疗室上性心律失常治疗室上性心律失常的治疗-室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 首选钙拮抗剂（维拉帕米）（首选钙拮抗剂（维拉帕米）（）和腺苷、）和腺苷、（） 次选普罗帕酮（次选普罗帕酮（a）、洋地黄（）、洋地黄（b）。）。 药物不能终

14、止时可考虑食管心房调搏或电药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。转复。室上性心律失常的治疗-室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用当不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、氟卡胺）、氟卡胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）。）。 心功能受损时，选用洋地黄（心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的治疗-室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用当不能行电转复

15、或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、氟卡胺）、氟卡胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）。）。 心功能受损时，选用洋地黄（心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的治疗-房颤房颤/房扑房扑节律控制复律：血流动力学不稳定或伴预激：电转复血流动力学稳定：药物治疗 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。药物治疗无效：电转复室上性心律失常的治疗-房颤房颤/房扑房扑房颤房颤/房扑房扑室律控制：室律控制： 心功

16、能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗）、钙拮抗剂（剂（）、地高辛（）、地高辛（b）。对常规控制室率措）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高）时可考虑地高辛（辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）。）。室上性心律失常的治疗-房颤房颤/房扑房扑房颤房颤/房扑房扑抗凝（抗血栓治疗） 抗血栓治疗适应症：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 血栓栓塞事件的危险因子包括： 年龄65岁 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜性心脏病 高血压或糖尿

17、病史 左房5cm、左室功能不全 CHD及CHF室上性心律失常的治疗-房颤房颤/房扑房扑房颤房颤/房扑房扑抗凝（抗血栓治疗） 具备上述危险因素之一为“高危”患者，必须使用华发林，INR（international normal ratio）维持23。除非有使用华发林禁忌证。 没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林。室上性心律失常的治疗-房性心动过速房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作，考虑为折返性者应试图终止发作， 心功能好可选用心功能好可选

18、用阻滞剂（阻滞剂（b）、钙拮抗剂）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（酮（b）、静脉氟卡胺（）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕）、静脉普罗帕酮酮（b）。）。 心功能受损时可用地尔硫心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常的治疗-房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏

19、扩大和心功能不全。大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗，按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如对心律失常只可用药控制心室率，如阻滞剂、地阻滞剂、地高辛，胺碘酮等。高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。显回缩。 根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮

20、普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单型性室速：血流动力学稳定的单型性室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗特发性室速：左室特发性室速：左室-异搏定，右室异搏定，右室-腺苷、腺苷、ATP,B-受体受体阻滞剂。阻滞剂。可用利多卡因（可用利多卡因（ b） ，但终止室速相对疗效不好，但终止室速相对疗效不好 可静脉应用可静脉应用胺碘酮（胺碘酮（a）普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a）、索）、索他洛尔（他洛尔（a）有心功能不好的病人首先考虑有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（胺碘酮（a）药物治

21、疗无效可以使用电转复药物治疗无效可以使用电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未

22、确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索）、索它洛尔（它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速： 首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序

23、进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）其他心律失常其他心律失常(早搏早搏)的治疗的治疗早搏的治疗早搏的治疗早搏早搏:房性房性(及交

24、界性及交界性)早搏、室性早搏早搏、室性早搏 治疗原则：治疗原发病治疗原则：治疗原发病,首选钙拮抗剂、首选钙拮抗剂、 -阻滞剂。 除钙拮抗剂除钙拮抗剂、 -阻滞剂外,所有抗心律失常药均有致心律失常作用。 只有病人症状重、不能耐受，方用药物治疗。 房性房性(及交界性及交界性)早搏早搏:钙拮抗剂、钙拮抗剂、 -阻滞剂无效,放弃放弃药物治疗。药物治疗。 室性早搏：钙拮抗剂室性早搏：钙拮抗剂 -阻滞剂无效，心功能正常:普普罗帕酮或胺碘酮罗帕酮或胺碘酮,心功能不正常:胺碘酮。胺碘酮。早搏的治疗早搏的治疗-室性早搏室性早搏 频发单行性室性早搏：频发单行性室性早搏：症状重、不能耐受，药物治疗无效或不愿用药物治

25、疗。可采用射。可采用射频消融治疗。频消融治疗。 射频消融治疗：安全性，在成熟电生理中心，射频消融治疗：安全性，在成熟电生理中心，射频消融射频消融药物治疗；成功率药物治疗；成功率 90。早搏的治疗早搏的治疗常用抗心律失常药物抗心律失常药抗心律失常药-胺碘酮胺碘酮胺碘酮：胺碘酮： 适应症：适应症： 除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的速、未明确诊断的QRS心动过速（心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药

26、抗心律失常药-胺碘酮胺碘酮胺碘酮：胺碘酮： 促心律失常作用少促心律失常作用少 负荷量负荷量150mg，10分钟内注入。需要时分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注静注 维持量维持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分分 每日总量可达每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常药抗心律失常药-胺碘酮胺碘酮： 每日记录静脉、口服和总药量每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量一般第一天静脉用量10001500mg 个别病人可超过个别病人可超过2000mg 剂量过小，疗效要受到影响剂量过小

27、，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数 抗心律失常药抗心律失常药- -利多卡因利多卡因利多卡因：利多卡因： 剂量剂量1.01.5mg/kg，无效，无效35分钟可重分钟可重复，总量复，总量4.5mg/kg/1h,负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴维持分静滴维持24h 24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，心功能不好，70岁以上老年人，肝功能岁以上老年人，肝功能异常者应减量异常者应减量抗心律失常药抗心律失常药- -利多卡因利多卡因利多卡因：利多卡因： 适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/ /无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定控制有血流动力学影响的室早（未确定类）类） 血流动力学稳定的室血流动力学稳定的室速（速（bb） 不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）定类）抗心律失常药抗心律失常药- -阻滞剂阻滞剂-阻滞剂：阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（